一例肺癌誤診教訓

首都醫科大學附屬北京朝陽醫院 那開憲

病案

患者男性，44歲。因“間斷咳嗽、咳痰2年，活動后呼吸困難5個月，加重2周”就診。既往有過敏性鼻炎病史22年，近5年有間斷重金屬接觸史，少量吸煙史15年。

第一次就診：患者2年前無誘因出現咳嗽，咳白色痰，偶為黃白色痰，間斷低熱，體溫最高為38.5℃。于當地醫院就診，查胸部CT示雙下肺散在炎性病變。診斷為支氣管肺炎，給予口服抗生素及止咳藥物治療（具體不詳），病情無明顯改善。

第二次就診：患者4個月前出現活動后呼吸困難，咳痰量增多，就診于北京某大醫院，胸部CT示雙肺散在炎性病變（右肺明顯），病變范圍較兩年前擴大，縱膈淋巴結稍大。多次檢查白細胞計數為（15～21）×109/L，淋巴細胞百分比40%～60%。診斷為肺部感染，收入院治療給予亞胺培南西司他丁鈉加阿奇霉素抗感染治療10天。期間行骨髓穿刺活檢，病理檢查未見異常，血清腫瘤標志物未見異常；紅細胞沉降率、C反應蛋白正常，肺炎支原體抗體陰性，抗核抗體譜正常。在該院住院治療10天，病情無明顯改善，復查胸部CT示肺部病變緩解，修正診斷為過敏性肺泡炎。加用甲潑尼龍，患者活動后呼吸困難較前有所改善，10天后再次復查胸部CT示雙肺病變范圍較前略縮小，予以出院。出院后繼續口服甲潑尼龍4周，停藥后患者仍有咳嗽、咳痰、活動后氣短，自覺癥狀嚴重時則自行口服甲潑尼龍（劑量不詳）。

第三次就診：患者2周前因感冒導致咳嗽、咳痰、活動后氣短等呼吸道癥狀進一步加重伴發熱，遂來我院就診。查體示雙肺散在濕性啰音，右肺明顯。胸部CT示雙下肺大片滲出性病變，右肺明顯，右肺部分實變，縱膈淋巴結增大。入院診斷：肺炎？自身免疫性疾病？肺癌?。予頭孢硫脒加莫西沙星聯合抗感染治療，期間查紅細胞沉降率25mm/第1小時，C反應蛋白10.4mg/L，神經元特異性烯醇化酶34.18mg/L；多次痰培養均無致病菌生長；多次血常規檢查均示白細胞明顯升高，為（15～26）×109/L，淋巴細胞百分比45%～64%，異形白細胞分類正常。10天后復查胸部CT示雙肺病變較前有所加重。行CT引導下經皮肺穿刺活檢病理檢查，確診為細支氣管肺泡癌，患者轉至腫瘤科治療，目前病情穩定，正在治療中。

誤診原因

①患者為青壯年男性，有少量吸煙史，且首發表現為間斷咳嗽、咳痰、低熱，氣短、雙肺聽診有濕性啰音，是肺部感染性疾病的常見表現。

②根據常年過敏性鼻炎病史和間斷重金屬接觸史，誤診為過敏性肺泡炎，經糖皮質激素治療后臨床癥狀有所改善，進一步誤導診斷。

③患者白血球高、發熱，胸片及胸部CT檢查缺乏特異性，加之具有典型呼吸道癥狀，極易誤診為肺部感染性疾病。

④患者病程早期應用抗生素加糖皮質激素治療后肺部病變范圍曾略縮小、癥狀有所緩解，可能與患者當時合并肺部細菌感染有關，因而誤導了臨床診斷。

如何防范

①對于考慮肺部感染性疾病的患者，經常規抗感染治療效果不佳，應考慮非感染性疾病的可能。

②對于考慮過敏性疾病的患者，經抗過敏治療后一定要及時復查相關資料，追蹤患者病情的演變，以免誤診。

③肺癌所有的臨床癥狀與呼吸系統疾病的臨床癥狀相似，而沒有特異性，對此應有高度的警惕性。凡遇超過兩周經治不愈的呼吸道癥狀時，應考慮肺癌存在的可能性（包括肺癌肺外常見的首發癥狀）。

如何加強對細支氣管肺泡癌的認識

①目前，細支氣管肺泡癌病因不清，可能與吸煙、肺實質損傷、職業致癌因子（石棉、砷、鉻、鈾、鎳等）及空氣污染（工業廢氣和汽車尾氣所含的苯并芘、室內裝飾材料散發的甲醛和氡氣等）有關。

②細支氣管肺泡癌一般起源于遠端細支氣管和肺泡，癌細胞沿肺泡壁生長，不破壞肺網狀結構，使細支氣管管壁出現不規則增厚，部分小細支氣管管腔狹窄、阻塞。

③當患者肺泡間隔內充滿滲出液或黏蛋白時，受累肺組織可出現網格狀結構，胸部CT呈現毛玻璃樣改變。

④細支氣管肺泡癌臨床無特異性表現，病程早期或者當病變局限于單側肺葉或外周時可無臨床癥狀；隨著病程的進展可出現咳嗽、咳痰、胸痛、氣短。

⑤中晚期可出現呼吸困難、氣短以及頑固性低氧血癥。本病須與肺結核、支氣管炎和肺炎、肺結締組織疾病、肺部過敏性疾病和血管炎等相鑒別。

⑥該病診斷需要借助于細胞學的檢查，例如痰液、胸腔積液癌細胞檢查、淋巴結活檢、經氣管鏡透壁肺活檢、CT引導下經皮肺活檢及開胸肺活檢等。