外科圍手術(shù)期患者靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警及管理對(duì)策

河南省項(xiàng)城市中醫(yī)院（466200）馮瑞 范麗

靜脈血栓栓塞癥是一種靜脈回流障礙性疾病，包括肺動(dòng)脈血栓栓塞癥、深靜脈血栓。外科圍手術(shù)期患者由于靜脈壁直接損傷、術(shù)中、術(shù)后制動(dòng)狀態(tài)，易造成深靜脈血栓，可出現(xiàn)疼痛、腫脹等癥狀，影響患者生活質(zhì)量，且嚴(yán)重者可導(dǎo)致重要器官栓塞，甚至危及生命[1]。我院246例外科圍手術(shù)期患者，通過(guò)靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，采取針對(duì)性預(yù)防措施，取得良好效果。具體報(bào)告如下。

1 臨床資料

選取2017年3月～2019年3月我院246例外科圍手術(shù)期患者，其中男126例，女120例，年齡22～71歲，平均年齡（46.28±11.89）歲，手術(shù)時(shí)間3～7h，平均手術(shù)時(shí)間（4.87±0.82）h，硬膜外麻醉131例，全身麻醉115例。發(fā)生深靜脈血栓3例，其中左下肢2例，右下肢1例，臨床主要表現(xiàn)為：患肢疼痛、腫脹，皮膚緊張發(fā)紺、發(fā)亮，局部有壓痛，皮溫明顯降低，脛后動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失。

2 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、管理對(duì)策

2.1 術(shù)前評(píng)估、干預(yù) 以外科住院患者靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表（基于ACCP指南修訂）進(jìn)行評(píng)估，包含疾病相關(guān)危險(xiǎn)因素、患者相關(guān)危險(xiǎn)因素等指標(biāo)。根據(jù)評(píng)分進(jìn)行深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，極高危：≥5分；高危：3～4分；中危：2分；低危：1分。對(duì)于低危、中危患者，加強(qiáng)血栓知識(shí)宣教。對(duì)于高危患者，給予積極防護(hù)措施，應(yīng)用壓力彈力襪、充氣壓力泵等，指導(dǎo)被動(dòng)功能鍛煉。對(duì)于極高危或手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)患者，實(shí)施相關(guān)血液黏滯度檢查，必要時(shí)行雙下肢超聲檢查，根據(jù)具體情況進(jìn)行相應(yīng)指導(dǎo)，并給予抗凝治療。

2.2 術(shù)中管理 若術(shù)中采取俯臥位，需保證患者下肢靜脈通暢，避免受壓；手術(shù)過(guò)程中，監(jiān)測(cè)并保證血容量充足，力求最小創(chuàng)傷、最短手術(shù)時(shí)間以達(dá)到預(yù)期手術(shù)效果。

2.3 術(shù)后管理 術(shù)畢返回病房，依據(jù)四肢功能、手術(shù)大小、手術(shù)部位等，結(jié)合外科住院患者靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表（基于ACCP指南修訂）進(jìn)行評(píng)分，對(duì)比術(shù)前評(píng)分。手術(shù)前后均極高危者，嚴(yán)密觀察，并給予藥物、物理預(yù)防。術(shù)后極高危、術(shù)前高危或中危者，制定預(yù)防血栓觀察表，每日觀察并記錄，術(shù)后第1d以充氣壓力泵預(yù)防血栓。術(shù)后高危、術(shù)前高危或中危者，加強(qiáng)宣教，排除血栓等禁忌證，于術(shù)后第1d采用充氣壓力泵。對(duì)于手術(shù)前后均為低危、中危患者，強(qiáng)化宣教，及早床上運(yùn)動(dòng)，并鼓勵(lì)患者多飲水。

2.4 管理觀察及干預(yù)重點(diǎn)

2.4.1 腫脹觀察 術(shù)后密切觀察患者下肢疼痛、腫脹發(fā)生情況，按壓腓腸肌，判斷是否壓痛，下肢皮膚溫度、淺靜脈擴(kuò)張程度等是否發(fā)生改變，如果發(fā)現(xiàn)異常，則考慮發(fā)生深靜脈血栓。必要時(shí)，測(cè)量雙下肢溫度、周徑，雙下肢周徑相差＞0.5cm，及時(shí)上報(bào)并處理。

2.4.2 體位干預(yù) 于患者腳跟處墊軟枕，下肢抬高，小腿懸空，以減輕壓迫腓腸肌，促進(jìn)血液循環(huán)；同時(shí)做好雙下肢保暖工作，防止寒冷刺激導(dǎo)致血液瘀積、靜脈痙攣。

2.4.3 疼痛觀察 若行腰椎手術(shù)，多數(shù)出現(xiàn)下肢神經(jīng)根受壓癥狀，易與深靜脈血栓引起下肢疼痛混淆。若術(shù)后因疼痛無(wú)法進(jìn)行踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，應(yīng)高度警惕深靜脈血栓癥狀出現(xiàn)，及早進(jìn)行彩超確診。

2.4.4 避免反復(fù)穿刺 患者雙下肢避免進(jìn)行靜脈藥物注射或穿刺等，不宜應(yīng)用強(qiáng)刺激血管藥物，以保護(hù)雙下肢血管。盡可能采用靜脈留置針，避免反復(fù)穿刺損傷血管。

2.5 術(shù)后功能鍛煉 術(shù)畢指導(dǎo)家屬按摩患者腓腸肌、比目魚(yú)肌，協(xié)助踝關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，雙下肢采用濕毛巾熱敷。指導(dǎo)家屬環(huán)形按摩，按摩時(shí)間：5～10min，間隔30min后重復(fù)下1次，直至術(shù)后3h。術(shù)后3～4h，拍擊患者小腿腓腸肌，10min/次，間隔30min后重復(fù)；術(shù)后5～6h，連續(xù)10次進(jìn)行屈膝、屈伸腳趾、屈髖運(yùn)動(dòng)[2]。

2.6 肺栓塞預(yù)防 對(duì)于確診深靜脈血栓患者，患肢需嚴(yán)格制動(dòng)、絕對(duì)臥床休息1～2周，患肢抬高，高于心臟20～30cm，膝關(guān)節(jié)保持5°～10°微屈曲，禁按摩、劇烈運(yùn)動(dòng)、熱敷，避免用力排便以防血栓脫落，避免患者發(fā)生血栓脫落，同時(shí)做好保暖工作。采用藥物進(jìn)行溶栓治療，密切觀察排泄物、嘔吐物、引流物性狀、顏色及傷口有無(wú)出血，防止發(fā)生應(yīng)激性潰瘍。若患者突然出現(xiàn)呼吸困難、咯血、胸痛、劇烈咳嗽、煩躁不安等狀況，應(yīng)高度警惕發(fā)生肺栓塞，同時(shí)做好搶救工作。

3 結(jié)果

3例深靜脈血栓患者，經(jīng)抗凝、溶栓等治療，均未發(fā)生肺栓塞，且全部治愈。

4 討論

本研究通過(guò)對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并針對(duì)患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等級(jí)、存在危險(xiǎn)因素，進(jìn)行分級(jí)管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，做好相關(guān)措施，3例深靜脈血栓患者，經(jīng)積極對(duì)癥治療，均治愈。同時(shí)，于評(píng)估過(guò)程中與患者、家屬溝通交流，告知如何日常護(hù)理及血栓發(fā)生危害，取得患者、家屬配合，提高治療依從性，保證措施有效執(zhí)行，從而降低深靜脈血栓發(fā)生率，促進(jìn)早日康復(fù)。此外，部分患者行普通外科手術(shù)同時(shí)需應(yīng)用抗栓藥物，如冠心病支架置入術(shù)后、慢性心房顫動(dòng)等疾病，對(duì)于長(zhǎng)期應(yīng)用抗栓藥物且需行外科手術(shù)患者，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，并依據(jù)結(jié)果確定圍手術(shù)期抗栓藥物管理。

綜上可知，對(duì)于外科圍手術(shù)期患者，應(yīng)高度預(yù)防靜脈血栓栓塞癥發(fā)生，積極采取預(yù)防措施，以降低靜脈血栓栓塞癥發(fā)生率，促進(jìn)早日康復(fù)。