不同尿路管理方案在髖、膝關節置換術中的應用

楊琳，楊志英

(上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院骨科，上海 200011)

隨著加速康復外科理念在髖、膝關節置換術中的普及和應用，優化尿路管理方案已成為圍術期管理策略的共識[1]。術后常規留置尿管會增加尿路感染的風險[2]、不利于早期功能鍛煉，從而延長住院時間、降低患者滿意度，故不推薦常規安置尿管預防尿潴留[3-4]。調查研究發現，髖、膝關節置換術中不必要的留置導尿高達70%～81.7%，通過對影響術后尿潴留的相關因素進行干預，可提高不留置導尿的可行性和安全性[5-7]。但對于髖、膝關節置換患者留置導尿不可“一刀切”，如何篩選出需要計劃性留置導尿的患者是關鍵。同時，臨床中部分不留置尿管的患者可能在手術室或復蘇室內因發生自主排尿污染手術部位敷料和床單位，增加潛在感染風險和額外護理負擔，故有必要根據患者特征和手術情況等個性化實施尿路管理方案。我科在參考循證證據的基礎上結合臨床實際需求，設計并實施三種髖、膝關節置換患者的圍術期尿路管理方案，并評價其應用效果，以期探索符合實際需求的尿路管理方案，為臨床實踐提供參考，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年5月至2019年10月我科行髖、膝關節置換術的患者為研究對象。納入標準：擬實施人工髖或膝關節置換術的患者。排除標準：(1)入院時已留置尿管；(2)患有泌尿系統疾病或既往泌尿系手術史者；(3)病情危重患者。共納入患者130例，其中男36例，女94例；年齡42～85歲，平均(66.11±9.44)歲；手術時長30～255 min，平均(119.23±41.89)min；根據尿路管理方案將患者分為三組，術中留置導尿管組10例，使用成人尿不濕組90例，無處理組30例。三組患者的一般資料、手術方式、手術時長情況見表1。

1.2 方法

1.2.1 尿路管理方案 綜合相關指南、共識推薦和臨床經驗[1]，設置三類患者尿路管理方案。(1)術中留置導尿管組。共識推薦對手術時間短、術中出血少的患者不留置尿管[1]，結合我科臨床情況，僅對實施同期雙側髖、膝關節置換術、關節翻修的手術患者常規留置導尿管。術后1 d進行夾管訓練，反復2～3次后患者自覺有尿意時拔除尿管。(2)使用成人尿不濕組。根據我科醫護臨床經驗，女性患者發生在手術室或復蘇室期間的排尿較多，易污染傷口敷料和床單位，故排除留置導尿管患者后的女性患者均使用成人尿不濕。膝關節置換患者均在病房穿戴好成人尿不濕后進入手術室；髖關節置換患者因尿不濕覆蓋部位(會陰部)與手術消毒范圍重疊，成人尿不濕作為術中用物攜帶進入手術室，在手術結束骨科醫生判斷關節活動度后，由手術室醫務人員輔助穿戴，轉入麻醉蘇醒室。患者術后由蘇醒室轉回病房時，護士記錄成人尿不濕的使用情況并丟棄，指導患者盡早嘗試使用便盆或尿壺床上排尿。(3)無處理組。其余患者不留置導尿管或使用尿不濕。

表1 三組尿路管理方案患者的基本情況

所有患者術前1 d均進行床上排尿練習，進入手術室前均排空尿液。手術采用全身麻醉，由同一組醫護人員進行手術和圍術期液體管理等。術后對所有患者及家屬進行健康教育，患者清醒后可飲水，無嗆咳時逐步進食，盡早嘗試床上排尿并及時報告護士，部分患者需注意床上排尿時保持關節位置。對于未留置尿管患者和拔管后患者，每4個小時詢問是否已排尿，對主訴有尿意但無法排尿、術后或尿管拔管后8 h尚未排尿的患者進行查體。查體視診恥骨上方有凸起、觸診膀胱充盈有壓痛、叩診為濁音者，嘗試熱敷膀胱區及會陰部、聽流水聲誘導排尿，無效者進行留置導尿。若患者主訴發生尿頻、尿急、尿痛、肉眼血尿等癥狀，及時進行尿常規、中段尿標本培養等化驗檢查，判斷是否發生尿路感染。

1.2.2 資料收集方法 自行設計資料調查表，調查表內容包括患者性別、年齡、手術方式、手術時長、尿路管理方案(術中留置導尿管、使用成人尿不濕、無處理)、尿不濕使用情況、術后泌尿系統并發癥，其他特殊情況備注。尿不濕使用情況指手術室轉運回病房時，護士觀察并記錄尿不濕上是否已有尿漬，用于判斷患者是否已排尿；根據醫生診斷填寫術后泌尿系統并發癥的發生情況，包括尿路感染、尿潴留。由研究者統一培訓科內護士資料收集方法，調查表由研究者、責任護士、中夜班護士共同記錄填寫。

2 結 果

三組患者均未發生尿路感染。三組患者尿潴留總發生率13.08%(17/130)，其中導尿管組20.00%(2/10)，尿不濕組12.22%(11/90)，無處理組13.33%(4/30)，組間比較差異無統計學意義(χ2=0.481，P>0.05)。其中，成人尿不濕組中的4例患者為轉運至病房時已有效使用但術后仍發生尿潴留，7例為佩戴尿不濕但未有效使用者發生尿潴留。成人尿不濕組患者中轉運至病房時尿不濕已使用者22例，有效使用率24.44%。

根據患者尿路管理實際需求進行二次分組，將術中留置導尿組及術后發生尿潴留患者視為實際需求留置導尿組；實際有效使用成人尿不濕、排除術后發生尿潴留患者視為實際需求尿不濕組；其余患者視為實際無需處理組。比較實際需求分組患者的一般資料、手術方式、手術時長，差異有統計學意義(P<0.05，見表2)。

表2 尿路管理實際需求分組下的患者情況比較

3 討 論

快速康復外科理念下，髖、膝關節置換患者的尿路管理方案值得不斷探索優化，在保障安全、減少感染、提升患者體驗和加速康復等目標間取得平衡。我科嘗試綜合循證證據和臨床實踐經驗，形成了針對不同患者的尿路管理方案，取得一定效果。通過比較實踐效果和臨床需求間的差異，為進一步優化方案提供參考。本研究中，患者均未發生尿路感染，三組患者的尿潴留發生率差異無統計學意義(P>0.05)，提示髖、膝關節置換患者不常規留置導尿具有一定的可行性和安全性，與多項研究結果一致[5-6]。有研究發現關節置換患者留置導尿的尿路感染風險顯著高于無留置導尿組，而兩組在尿潴留發生率、手術持續時間、住院時間上無顯著性差異，故建議患者無需常規留置導尿[8]。由加速術后康復協會發布的髖、膝關節置換術圍術期護理共識中提出中度證據等級、強推薦的建議：不常規使用導尿管；使用導尿管時，應在患者能夠排空后盡快將其拔除，最好在術后24 h內；建議掃描患者膀胱容量800 mL作為導尿閾值[9]。劉洪娟等[10]研究發現對于短期留置尿管(≤7 d)的患者不進行夾管訓練、直接拔管可提高患者舒適度，未增加尿管重置風險，但可能延長首次排尿時間，安全性有待后續驗證。本研究中，留置導尿的拔管前仍進行了夾管訓練，并在術后24 h內拔管。膀胱容量掃描尚未作為我科臨床常規使用，未來可進一步探索其價值，實現更精準的尿路管理。

有關髖、膝關節置換術患者尿路管理的研究，多報道術后發生尿潴留、尿路感染等情況，但對于術中、術后尿失禁鮮有報道。本研究中，24.44%佩戴成人尿不濕的患者在術后轉運回病房前已發生排尿。分析原因，快速康復理念下禁食禁飲時間縮短，故術前飲水可能無法在入手術室前排尿時排空，且老年女性患者因生產損傷、激素水平下降等，尿道括約肌力量減弱，術中或麻醉復蘇期可能發生尿失禁[11]。而在手術室、復蘇室發生排尿，尿液會直接污染傷口敷料，增加傷口感染風險，且加重醫務人員處理床單位等工作負擔。佩戴使用成人尿不濕能有效避免排尿導致的傷口敷料、床單位污染等，且成本低，可作為非留置導尿患者的尿路管理方案。本研究中，除留置導尿者所有女性患者均使用成人尿不濕，結果發現，實際需求佩戴尿不濕的患者與無需處理患者的年齡、性別比較差異有統計學意義(P<0.05)。因此，可進一步聚焦成人尿不濕的適用人群，指導年齡70歲以上的女性患者佩戴或攜帶成人尿不濕。

研究表明，術后尿潴留的發生受多種因素共同影響，通常認為高齡、良性前列腺增生、夜尿次數多的患者為高危人群[7]。同時，麻醉方式的選擇、手術時間的控制、圍術期補液管理、術后鎮痛效果、患者的體位和精神心理因素也可能影響尿潴留的發生[7]，臨床中術前綜合多項因素選擇尿路管理方案便利性較差。本研究中，患者均采用全身麻醉，由同一醫護團隊進行圍術期補液管理、鎮痛方案的制定和術后體位指導，對部分影響因素進行了控制。本研究將術中留置導尿患者和術后發生尿潴留患者視為實際存在導尿需求的患者進行分析，需留置導尿的患者在手術時長上顯著多于其他兩組患者(P<0.05)，提示該類患者可通過術前評估、計劃性留置導尿。手術時長與手術方案的制訂密切相關，多數情況下可較準確地進行術前預測。本研究結果顯示，可將手術時長作為尿路管理方案選擇的依據，對雙側關節置換、關節翻修及因手術方案特殊性預計手術時長超過2 h的患者進行計劃性留置導尿，具有較好的可行性。