成人后方孟氏骨折的手術(shù)治療

何曉，楊佳瑞，馮泉，衡立松，張堃*

(1.延安大學(xué)，陜西 延安 716000；2.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬西安市紅會醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，陜西 西安 710054；3.西安醫(yī)學(xué)院，陜西 西安 710021)

后方孟氏骨折為孟氏骨折的亞型(BadoⅡ型[1])，指尺骨近端骨折時合并橈骨頭后脫位，Jupiter等[2]又根據(jù)尺骨骨折部位將后方孟氏骨折(Bado Ⅱ型[1])分為4個亞型。后方孟氏骨折大多為肘部的高能量損傷，常導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定性骨折，不僅涉及尺骨近端重要結(jié)構(gòu)的損傷且伴有粉碎性橈骨頭骨折并脫位。因其治療難度較大，術(shù)后并發(fā)癥常見，臨床治療滿意度較低[3]。本研究旨在通過回顧性分析2016年1月至2019年12月期間我院收治的21例后方孟氏骨折患者，總結(jié)該類損傷特征，探討手術(shù)方法和臨床療效，為更好的治療后方孟氏骨折提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)第一診斷為后方孟氏骨折；(2)年齡18～60歲；(3)隨訪時間≥10個月。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)開放性骨折或伴神經(jīng)、血管損傷；(2)同一上肢多處骨折或多發(fā)骨折；(3)陳舊性骨折；(4)病理性骨折、先天畸形等影響上肢功能的疾病；(5)患者有精神障礙不能配合有效治療；(6)有心、腦、肺或其它嚴(yán)重內(nèi)科基礎(chǔ)疾病的患者。

1.2 一般資料 按上述標(biāo)準(zhǔn)納入21例患者，年齡18～60歲，平均(45.4±9.5)歲。男14例，女7例，車禍傷8例，墜落傷7例，摔傷4例，運(yùn)動傷2例；依據(jù)Jupiter分型，ⅡA型12例，ⅡB型6例，ⅡC型3例。橈骨頭骨折按照Mason分型，Ⅱ型6例，Ⅲ型15例。尺骨冠狀突骨折按Regan-Morrey法分類，Ⅱ型3例，Ⅲ型9例。對尺骨近端骨折的處理，15例采用鷹嘴解剖鋼板聯(lián)合克氏針、張力帶固定，3例采用克氏針張力帶固定，3例采用直行鎖定鋼板固定。袢鋼板固定冠狀突6例，空心拉力螺釘固定6例。橈骨頭骨折的處理，6例采用埋頭釘固定，11例行微型鋼板固定，4例行橈骨小頭置換。

1.3 治療方法 (1)術(shù)前準(zhǔn)備；患者入院后先行手法復(fù)位并支具固定肘關(guān)節(jié)，抬高患肢積極消腫治療。所有患者術(shù)前均行肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片和CT檢查，必要時行肘關(guān)節(jié)3D模型打印，以便更準(zhǔn)確地判斷損傷情況。(2)手術(shù)治療；術(shù)前30 min靜脈滴注抗生素預(yù)防感染。手術(shù)均采用全身麻醉，取仰臥位將前臂置于胸前，上臂根部置氣囊止血帶，術(shù)野常規(guī)消毒鋪無菌巾。手術(shù)切口均為肘關(guān)節(jié)后正中縱行切口，手術(shù)常規(guī)由深至淺依次修復(fù)。術(shù)中對合并尺骨冠狀突骨折的先固定冠狀突，Ⅲ型冠狀突骨折復(fù)位后使用空心拉力螺釘固定，Ⅱ型因骨折塊較小，使用袢鋼板技術(shù)將其固定。然后恢復(fù)尺骨鷹嘴的解剖結(jié)構(gòu)和尺骨長度，根據(jù)骨折部位和程度選擇預(yù)彎的尺骨鷹嘴鎖定鋼板固定或者聯(lián)合克氏針和張力帶固定，尺骨干的骨折選擇直行鎖定鋼板固定。對于橈骨頭的處理盡量修復(fù)重建恢復(fù)原結(jié)構(gòu)，對Mason Ⅱ型用埋頭釘固定，Ⅲ型用微型鋼板固定無法修復(fù)重建者行人工橈骨頭置換，橈骨頭處理完后使用帶線鉚釘修復(fù)外側(cè)副韌帶。完成上述操作后對肘關(guān)節(jié)分別行尺、橈側(cè)應(yīng)力試驗(yàn)和全方位的被動活動(屈伸、旋前、旋后)，以確認(rèn)肘關(guān)節(jié)是否穩(wěn)定及存在阻擋，并在C型臂X線機(jī)透視下確定骨折復(fù)位情況和內(nèi)植物的位置。確定肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性恢復(fù)后，放松止血帶，放置引流，常規(guī)逐層縫合閉合切口，無菌敷料包扎。(3)術(shù)后處理：術(shù)后抗生素使用時間不超過24 h。術(shù)后24 h引流量小于30 mL即可拔除引流管。所有患者術(shù)后1周開始患肢被動功能鍛煉，2～3周轉(zhuǎn)主動功能鍛煉。建議患者口服3～4周吲哚美辛(25 mg，3次/d)預(yù)防異位骨化。(4)療效評價：術(shù)后第1個月、2個月、3個月、6個月、12個月行臨床隨訪和肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線檢查，根據(jù)復(fù)查情況指導(dǎo)患者康復(fù)鍛煉。末次隨訪時記錄患者肘關(guān)節(jié)伸曲和旋轉(zhuǎn)活動范圍，并根據(jù)Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分[4](Mayo elbow performance score，MEPS)系統(tǒng)對肘關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價，優(yōu)：評分>90分；良：75～89分；可：60～74分；差：≤60分。

2 結(jié) 果

所有患者均獲隨訪，隨訪時間10～40個月，平均(25.0±8.8)個月。所有患者傷口均一期愈合，未出現(xiàn)神經(jīng)及血管損傷。21例患者骨折均獲骨性愈合，愈合時間10～16周，平均(12.8±1.7)周；肘關(guān)節(jié)屈伸活動度85°～145°，平均(121.7±15.4)°；旋轉(zhuǎn)活動度為90°～160°，平均(135.0±17.6)°。MEPS得分50～100分，平均(85.3±12.4)分，優(yōu)10例，良7例，中2例，差2例，優(yōu)良率為80.9%。4例橈骨頭假體置換患者末次隨訪時的影像學(xué)檢查未見假體移位等并發(fā)癥。5例患者出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)周圍異位骨化，2例患者肘關(guān)節(jié)發(fā)生僵硬。

典型病例為一46歲中年男性患者，下樓梯時摔傷至左肘關(guān)節(jié)腫痛伴活動受限2h入院。入院后結(jié)合患者致傷機(jī)制、術(shù)前X線片診斷為左肘關(guān)節(jié)后方孟氏骨折。擇期在全身麻醉下行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后X線片顯示骨折復(fù)位良好。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～2。

3 討 論

3.1 后方孟氏骨折的損傷機(jī)制 有學(xué)者[5]認(rèn)為其創(chuàng)傷機(jī)制可能是軸向外力作用于屈曲的肘關(guān)節(jié)所致，當(dāng)骨骼強(qiáng)度大于韌帶強(qiáng)度時導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)后脫位，而當(dāng)骨骼強(qiáng)度小于韌帶強(qiáng)度時則導(dǎo)致后方孟氏骨折發(fā)生。有人經(jīng)尸體實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，將肘關(guān)節(jié)固定于屈曲60°時，給予一個與前臂平行的軸向暴力可導(dǎo)致典型的肘關(guān)節(jié)后方孟氏骨折。由術(shù)中所見我們發(fā)現(xiàn)其損傷特點(diǎn)為：(1)尺骨近端和橈骨頭均發(fā)生骨折且多為粉碎性；(2)肱尺關(guān)節(jié)相對穩(wěn)定但上尺橈關(guān)節(jié)發(fā)生脫位；(3)尺骨冠狀突的骨折，多為基底部骨折(即Regan-Morrey Ⅲ型)，骨折塊較大；(4)外側(cè)韌帶復(fù)合體均有損傷。

圖1 術(shù)前X線片示左肘后方孟氏骨折

圖2 術(shù)后3 d復(fù)查X線片示骨折復(fù)位，內(nèi)固定位置良好

3.2 手術(shù)治療 手術(shù)的目的在于恢復(fù)尺骨長度使冠狀突和尺骨鷹嘴解剖復(fù)位，恢復(fù)橈骨頭的解剖形態(tài)，重建骨性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。手術(shù)入路的選擇有很多，包括肘后正中入路、Hotchkiss入路[6]、外側(cè)入路[7]等。本組21例患者均采用肘后正中入路，末次隨訪時MEPS評分平均(85.3±12.4)分，優(yōu)良率為80.9%。分析認(rèn)為應(yīng)首選肘后正中入路，因其不僅能夠顯露尺骨鷹嘴骨折，經(jīng)尺骨斷端間隙還可顯露冠狀突骨折，通過掀起筋膜皮瓣顯露Koeher間隙，可顯露橈骨頭骨折，且肘后正中入路損傷淺表皮神經(jīng)的風(fēng)險小。

3.3 尺骨近端和冠狀突骨折的固定 尺骨近端骨折應(yīng)恢復(fù)尺骨長度及力線，鷹嘴骨折應(yīng)使關(guān)節(jié)面達(dá)解剖復(fù)位。冠狀突骨折的治療是維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的關(guān)鍵，也是恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能的重要因素。后方孟氏骨折中冠狀突的骨折多為Regan-Morrey Ⅲ型骨折塊較大，Ⅱ型或Ⅰ型較少，其固定方式的選擇也不統(tǒng)一。對于冠狀突Ⅲ型骨折，有學(xué)者[8-9]認(rèn)為可用拉力螺釘經(jīng)接骨板從尺骨背側(cè)向前側(cè)擰入螺釘，能穩(wěn)定固定大多數(shù)冠狀突骨折；對于Ⅰ型和Ⅱ型骨折可以用微型鋼板支撐固定、“套索”縫合固定等[10-11]。有研究表明袢鋼板技術(shù)對于冠狀突Ⅰ型和Ⅱ型骨折具有較好的臨床療效，王鵬飛等[12]通過袢鋼板技術(shù)治療42例Regan-Morrey Ⅰ型冠狀突骨折，優(yōu)良率達(dá)84.2%。宋哲等[13]應(yīng)用袢鋼板技術(shù)治療33例冠狀突骨折，患者優(yōu)良率為81.8%。本組21例患者中使用拉力螺釘固定6例，均為Ⅲ型骨折，使用袢鋼板固定6例，3例為Ⅱ型骨折，3例為Ⅲ型骨折。我們認(rèn)為冠狀突Ⅲ型骨折塊較大，通過空心拉力螺釘自尺骨后側(cè)向前側(cè)固定不僅可以達(dá)到穩(wěn)定堅(jiān)強(qiáng)的固定，而且可以減少內(nèi)植物對肘關(guān)節(jié)正常解剖位置的占據(jù)，更有利于其術(shù)后功能的恢復(fù)；對于Ⅱ型骨折或較小骨折塊使用螺釘或縫線固定容易導(dǎo)致內(nèi)固定失敗，采用袢鋼板技術(shù)固定不僅可從前向后擠壓冠狀突，且在矢狀位上起支撐的作用，具有對抗剪切力的效果；其次袢鋼板減少了對冠狀突上附著的前關(guān)節(jié)囊的切割，同時袢鋼板鋼絲通過尺骨背側(cè)骨隧道可防止其滑動，較普通套索固定更為牢固穩(wěn)定。

3.4 橈骨頭骨折的處理 橈骨頭是維持肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)功能的重要結(jié)構(gòu)，也具有維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定的作用。肘關(guān)節(jié)后方孟氏骨折中橈骨頭的損傷多為MasonⅢ型，可占60%以上[14]，對此類型的損傷過去有人通過切除橈骨頭進(jìn)行治療，但是研究[13]發(fā)現(xiàn)單純切除橈骨頭只會進(jìn)一步加劇肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。目前對于粉碎性橈骨頭骨折的治療大部分專家學(xué)者[16-18]認(rèn)為切開復(fù)位內(nèi)固定和橈骨頭置換兩種方式臨床效果較好。常小波等[16]通過鋼板和Herbert螺釘治療的28例Mason Ⅲ型橈骨頭骨折最終優(yōu)良率達(dá)89.29%，吳加?xùn)|等[17]在其手術(shù)治療的40例Mason Ⅲ型橈骨頭骨折患者中，橈骨頭切除治療優(yōu)良率為61.5%、內(nèi)固定治療優(yōu)良率為72.7%、置換治療優(yōu)良率為81.3%；Abdulla等[8]對其進(jìn)行橈骨頭關(guān)節(jié)置換的21例患者末次隨訪時平均MEPS評分為86.4分(70～100分)，優(yōu)良率為76.2%。對于橈骨頭Mason Ⅱ型骨折，大部分學(xué)者[19]認(rèn)為可以通過埋頭釘或者微型鋼板固定獲得較好的臨床效果。本組21例患者中6例埋頭釘固定，11例行微型鋼板固定，4例行橈骨小頭置換。我們認(rèn)為使用埋頭釘固定Mason Ⅱ型橈骨頭骨折，可以通過交叉固定的方式取得中心固定效果同時不易受“安全區(qū)”的限制；微型鋼板對于尚可完成修復(fù)重建的Mason Ⅲ型橈骨頭骨折，不僅可以達(dá)到固定支撐的作用，而且可以有效減少對肘關(guān)節(jié)正常解剖位置的占據(jù)，更有利于術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)；無法完成修復(fù)的Ⅲ型橈骨頭骨折，通過人工橈骨頭置換獲得短中期較好的臨床療效。恢復(fù)骨性穩(wěn)定后還需檢查外側(cè)副韌帶損傷情況，通常使用帶線錨釘修復(fù)。

綜上所述，后方孟氏骨折損傷是一種少見且難治療的損傷，我們還需要更多病例和更長時間的隨訪和積累。臨床治療時應(yīng)重視其損傷機(jī)制，選擇肘后正中單一手術(shù)入路減少對組織進(jìn)一步損傷，全面修復(fù)并重建肘關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)和軟組織結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，進(jìn)行早期、合理的功能鍛煉，有利于肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。