強直性脊柱炎患者脊柱骨折發病特點及影響因素分析

朱浩，倪曉輝，夏青，鄒國友*

(1.南京大學醫學院附屬鹽城市第一人民醫院骨科，江蘇 鹽城224005；2.江蘇省鹽城市大豐人民醫院骨科，江蘇 鹽城 224100)

強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一種血清陰性的脊椎關節病變，主要影響脊柱的關節和韌帶，常常影響年齡超過25歲的男性患者[1-3]。隨著疾病的進展，脊柱關節、韌帶以及椎間盤的慢性炎癥可以使得脊柱發生典型的竹節樣改變，所有的椎體最終融合成為一體，形成一個連續且僵硬的軸向支撐柱[4]。AS患者嚴重退變的脊柱以及由此而被放大的杠桿效應，導致極低能量的創傷就可以導致嚴重的脊柱骨折，這類人群發生脊柱骨折的概率比正常人要高[5-6]。為了更好地了解AS患者，我們收集了此類患病人群在住院期間的相關數據，用于分析AS疾病特點對于脊髓損傷、住院不良事件及住院時間所產生的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2000年1月至2019年12月期間住院的強直性脊柱炎脊柱骨折的患者。納入標準：(1)符合中華醫學會風濕病分會對于AS的診斷標準[7]；(2)將脊柱骨折作為該次住院第一診斷的AS患者；(3)新鮮AS脊柱骨折(受傷至入院時間≤2周)。排除標準：(1)AS患者脊柱骨折住院治療后再次入院患者；(2)陳舊性AS脊柱骨折(受傷至入院時間>2周)；(3)伴有其他自身免疫性疾病的患者；(4)伴有惡性消耗性疾病的患者。

共納入71例患者，男59例，女12例，年齡39～83歲，平均(63.056±9.054)歲。根據是否發生脊髓損傷分為脊髓損傷組和無脊髓損傷組。無脊髓損傷組患者40例，男34例，女6例，年齡39～83歲，平均(64.075±9.458)歲。頸椎骨折15例，胸椎骨折14例，腰椎骨折7例，多發骨折4例。脊髓損傷組患者31例，男25例，女6例，年齡48～83歲，平均(61.741±8.473)歲。頸椎骨折22例，胸椎骨折2例，腰椎骨折1例，多發骨折6例。71例患者中低能量創傷導致骨折34例，其中自行摔傷29例，打噴嚏后骨折3例，手法推拿后骨折2例；高能量創傷37例，其中交通事故傷18例，高處墜落傷10例，重物擊打傷9例。

1.2 觀察項目與方法 記錄各組患者性別、年齡、改良的Charlson合并癥指數(Charlson comorbidity index，CCI)[8]評分、身體質量指數(body mass index，BMI)、是否高能量損傷(無外力影響導致的骨折為低能量損傷，反之則為高能量損傷)、椎體骨折數量、是否發生脊髓神經損傷、住院期間具體治療措施、住院時間及相關并發癥。

1.3 統計學方法 應用SPSS 23.0統計軟件，對兩組患者性別、年齡、BMI、CCI值、是否高能量損傷、骨折發生部位、椎體發生骨折數量、住院時間等因素作單因素分析。計數資料采用χ2檢驗，計量資料進行t檢驗。脊柱骨折的分布部位與是否發生脊髓損傷之間的關系采用二元Logistic回歸分析，脊柱骨折分布部位對不良事件發生數量及住院時間的影響采用多元線性回歸分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般情況分析 71例住院患者被納入此研究。最常見的合并基礎疾病包括高血壓42例(59.1%)，慢性阻塞性肺疾病25例(35.2%)，低鉀血癥或低鈉血癥23例(32.4%)，營養缺乏性貧血19例(26.8%)，糖尿病18例(25.4%)，26例患者的CCI評分在3分以上。

2.2 住院期間合并癥 住院期間的不良事件中，最常見的是泌尿系統感染31例，術后胸痛27例，肺炎26例，術后精神異常23例，靜脈血栓19例，硬膜外血腫12例，切口并發癥12例，褥瘡9例，平均住院時間為(10.9±3.7)d。10例患者(14.1%)院內死亡(5例患者因呼吸衰竭死亡，3例患者因肺部嚴重感染并發感染性休克死亡，2例患者因肺栓塞死亡)，其中6例發生在頸椎骨折患者中，4例發生在多發骨折患者中。

2.3 單因素Logistic回歸分析 AS患者的年齡、性別、BMI、CCI評分，是否高能量損傷及椎體骨折數量對是否發生脊髓損傷沒有明顯影響(P>0.05)。但是，AS患者脊柱骨折的發生部位是發生脊髓損傷的危險因素(P<0.05，見表1)。

2.4 二元Logistic和多元線性回歸分析 觀察患者骨折各分布部位與是否發生脊髓損傷、住院期間不良事件、住院時間之間的關系(見表2)。二元Logistic回歸分析顯示胸椎、腰椎發生脊髓損傷的風險與頸椎(參照組)相比，風險均減少90.3%(P=0.005，RR=0.097，95%CI=0.019～0.492及P=0.038，RR=0.097，95%CI=0.011～0.875)；多元線性回歸分析顯示，與頸椎相比，胸椎及腰椎的發生不良事件數量明顯減少(P=0.000，β=-1.400，95%CI=-2.144～-0.657及P=0.000，β=-1.963，95%CI=-2.932～-0.994)，胸椎組及腰椎組的住院時間明顯減少(P=0.030，β=-2.301，95%CI=-4.372～-0.230及P=0.006，β=-3.801，95%CI=-6.499～-1.102)。

2.5 典型病例 48歲男性患者，強直性脊柱炎病史二十余年，因外傷致頸部疼痛伴活動受限3 h入院，入院后行頸椎骨折脫位前后聯合入路切開減壓復位植骨融合內固定術，手術前后影像學資料見圖1～3。

3 討 論

3.1 AS脊柱骨折的特點 AS患者發生脊柱骨折的風險較高，通常為伴有脊髓損傷的不穩定性骨折。本研究及過去的幾項研究均顯示頸椎是AS患者最常發生骨折的脊椎部位，超過10%的患者出現了脊柱多發性骨折[9-11]。有43.7%～97.0%的AS脊柱骨折患者會發生不同程度的脊髓損傷癥狀[11-12]，AS脊柱骨折患者一旦伴有脊髓損傷，致死致殘率高[13]。本研究中10例(14.1%)AS患者院內死亡，其中6例發生在頸椎骨折患者中，4例出現在多部位骨折患者中。頸椎骨折及多部位骨折組與胸椎腰椎骨折組患者相比，發生嚴重不良事件的數量明顯較高，且住院時間更長，這將給社會及家庭帶來較大的負擔。

表1 兩組一般資料比較

表2 強直性脊柱炎患者骨折分布特點與脊髓損傷、住院不良事件及住院時間之間的關系

圖1 術前側位X線片示頸椎骨性強直，C6、C7部位斷裂 圖2 術前矢狀位CT片示C5、C6骨折，C6～7椎間隙增寬 圖3 術后1周正側位X線片示復位良好，內固定穩定

3.2 AS脊柱骨折伴脊髓損傷對治療及預后的影響 AS患者由于其脊柱生物力學結構的變化，其骨折上下端均已骨性融合，脊柱的活動端集中于骨折處，且骨折多累及三柱，極度不穩定，即使患者沒有出現脊髓損傷的臨床癥狀，也需要關注繼發性脊髓損傷的可能性。我們這項研究中有3例患者為住院后出現不同程度脊髓損傷加重，最終導致死亡。筆者認為，在患者檢查過程中均應由醫務人員全程跟隨并指導患者的搬運及體位變化。住院期間，也需要進行可靠的臨時固定，如行顱骨牽引治療，牽引重量及方向需要嚴格謹慎把握，不合理的牽引也會導致脊髓損傷[14]。

同時，AS脊柱骨折患者一般年齡較大[15-17]，基礎疾病多，常見合并疾病主要集中于心血管及呼吸系統疾病[18-19]。一旦伴發脊髓損傷，會增加患者住院期間發生泌尿系統感染、肺炎、褥瘡、深靜脈血栓形成等不良事件的概率，通常認為這些事件是導致AS脊柱骨折患者院內死亡的主要原因[20]。

3.3 本研究的意義 本研究通過回顧性分析發現AS患者脊柱骨折的發生部位與脊髓損傷具有相關性。分析顯示有43.7%的患者出現了脊髓損傷癥狀，胸椎及腰椎組發生脊髓損傷的風險與頸椎組相比，風險降低90.3%。頸椎骨折及多發脊柱骨折作為脊髓損傷的高危信號，需要引起臨床醫生的重視。對于該類患者，如院前即已出現脊髓損傷癥狀，應給予可靠的臨時固定及激素沖擊治療，滿足手術風險評估條件下限期手術；即使院前無脊髓損傷癥狀，我們也應密切關注該類患者的病情，防止繼發性脊髓損傷。

3.4 本研究的不足 我們這項回顧性隊列研究還存在一定的不足之處：(1)本研究主要收集了患者在住院期間相關數據，缺乏對患者更長期的隨訪。考慮到一些基礎疾病嚴重且出現脊髓損傷的患者可能存在放棄治療，自動要求出院，這會低估相關不良事件以及病死率。(2)缺乏對于患者治療前后神經損傷的詳細分級評估，從而沒有進一步分析不同部位骨折的患者治療后神經恢復是否有明顯差異，這可以給臨床醫生在治療方式的選擇上提供一定的參考。

AS脊柱骨折患者具有高不良事件發生率以及病死率，頸椎依舊是最常見的損傷部位，胸腰椎骨折發生率及脊髓損傷率較頸椎組及多發骨折組低。臨床醫生在評估AS患者的脊柱骨折情況時，要警惕頸椎骨折及多發骨折AS患者的病情變化，及早采取有效治療措施。