關節鏡下微創內固定治療Schatzker Ⅲ型脛骨平臺骨折的效果及對炎癥因子的影響

徐文銘，余闐，蔣順琬，姜勁挺，肖偉

(深圳市中醫院骨科，廣東 深圳 518000)

脛骨平臺骨折是臨床常見的膝關節內骨折，多為內、外翻暴力和縱向暴力所致，發病率約為全身骨折性損傷的1%[1-2]。及時復位骨折端，恢復關節面的平整和關節穩定性，最大程度保護軟組織，避免相關并發癥是脛骨平臺骨折治療的主要目的[3-4]。Schatzker Ⅲ型骨折的特點為外側骨皮質完整，而平臺中部存在壓縮，常為較低能量損傷所致[5-6]。手術復位、內固定是Schatzker Ⅲ型脛骨平臺骨折主要的治療方法，但這種方法需充分暴露骨折端，軟組織損傷較大，容易引起切口愈合不良等并發癥[7]。隨著微創外科理念的深入和關節鏡技術的日益成熟，關節鏡技術組織損傷小，并可直視骨折端，對骨折斷端復位精準，且不需要切開關節囊，也避免了剝離過多的組織，在脛骨平臺骨折的手術治療中發揮著越來越重要的作用[8]。本研究與常規切開復位內固定做對照，旨在探討關節鏡下微創內固定治療Schatzker Ⅲ型脛骨平臺骨折的效果及對炎癥因子的影響，為關節鏡應用于Schatzker Ⅲ型脛骨平臺骨折的手術治療提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院骨科2016年1月至2019年5月期間收治的60例脛骨平臺Schatzker Ⅲ型骨折患者，按照隨機數字表法分為2組，每組30例。治療組男21例，女9例；年齡21～68歲，平均(36.8±8.9)歲；受傷原因：高處墜落傷12例，交通事故傷18例；受傷至入院時間(2.1±0.6)d；受傷至手術時間(9.4±3.6)d；骨折位于左膝13例，右膝17例。對照組男22例，女8例，年齡19～67歲，平均(36.3±9.2)歲；受傷原因：高處墜落傷11例，交通事故傷19例；受傷至入院時間(2.3±0.6)d；受傷至手術時間(9.7±3.4)d；骨折位于左膝15例，右膝15例。兩組年齡、性別、受傷原因、受傷至入院時間、受傷至手術時間及受傷部位等一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標準 納入標準：(1)年齡18～70歲；(2)經高年資影像科醫師和骨科醫師確診為脛骨平臺Schatzker Ⅲ型骨折；(3)閉合性骨折，受傷至手術時間<2周；(4)自愿參加本研究，并簽署協議書。排除標準：(1)患肢有骨折史和手術史；(2)病理性骨折；(3)合并側副韌帶、交叉韌帶和半月板撕裂或神經、大血管損傷。(4)存在手術或麻醉禁忌證；(5)心肝腎等臟器功能不全或神經精神系統疾病；(6)患肢存在腦血管疾病后遺癥。

1.3 方法 治療組予以關節鏡下微創內固定手術治療。麻醉成功后，患者取仰臥位，扎止血帶，常規消毒，鋪無菌手術單，于關節間隙水平，髕韌帶內側和外側做0.8 cm長的橫切口，注水后插入關節鏡系統，首先探查骨折移位情況和關節面情況，確定半月板和交叉韌帶無損傷，清除關節內軟骨、游離骨片、滑膜組織和積血等。經脛骨定位器置于塌陷骨折區域，并于脛骨平臺下方置入導針，選擇合適的空心鉆頭沿導針方向擴大脛骨通道，在關節鏡的監視下，應用植骨棒向上錘擊骨折塊，使之上抬復位，關節面恢復平整，缺損區域植入自體骨或人工骨，克氏針臨時固定。脛骨平臺外側做小切口，選擇合適的鎖定鋼板、螺釘進行牢固內固定，之后撤出關節鏡，生理鹽水反復沖洗創面，逐層縫合，無菌敷料包扎，手術結束。

對照組予以切開復位內固定手術治療。麻醉成功后，于脛骨近端前外側做15 cm長切口，逐層切開皮膚和皮下組織，切開關節囊，充分暴露塌陷的脛骨平臺關節面，將關節腔內積血清除，生理鹽水反復沖洗，之后用骨剝離器撬撥復位塌陷的脛骨平臺，克氏針臨時固定，骨缺損區域植入自體骨或人工骨，鎖定鋼板、螺釘內固定，生理鹽水反復沖洗創面，逐層縫合，無菌敷料包扎，手術結束。

術后抬高患肢，膝關節呈伸直體位，密切觀察患肢末端血運和皮膚感覺，常規予以預防感染、消腫止痛、促進骨質愈合、補液及營養支持等治療，并予以下肢的主動和被動鍛煉。

1.4 觀察指標

1.4.1 手術相關指標 比較兩組手術時間、術中出血量、術后引流量、術后負重時間、術后住院時間和骨愈合時間(骨愈合的評價標準[9]：骨折區域無壓痛和縱向叩擊痛，DR片顯示骨折線模糊，并有連續性骨痂通過)。術中出血量評估：術前將無菌紗布稱重，術后將紗布再次稱重，所得差值即為紗布失血重量，失血重量/1.05=失血毫升數，紗布失血毫升數+吸引瓶中血液量即為該患者失血毫升數。

1.4.2 血清炎癥因子水平 于術后3 d、6個月、12個月時分別抽取兩組上午空腹靜脈血，高速離心后分離血清，應用酶聯免疫法測定血清白細胞介素(interleukin，IL)-6、IL-1β和腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor，TNF)-α水平。操作過程均嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.4.3 膝關節功能評價 術后6個月、12個月評價兩組患者進行膝關節功能恢復情況，評價標準應用Lysholm功能評分[10]，包括疼痛(0～25分)、腫脹(0～10分)、跛行(0～5分)、爬樓梯(0～10分)、下蹲(0～5分)、支撐(0～5分)、交鎖(0～15分)、不穩定(0～25分)8個方面，評分越高表示關節功能越好。

1.4.4 并發癥發生情況 近期并發癥(術后30 d內評估)：切口感染、關節感染、皮膚壞死等；遠期并發癥(術后12個月內評估)：延遲愈合、關節僵硬等。

2 結 果

2.1 兩組手術相關指標比較 治療組術中出血量、術后引流量均少于對照組(P<0.01)，術后住院時間、術后負重時間、骨折愈合時間均短于對照組(P<0.05)，差異均有統計學意義，兩組手術時間差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。

2.2 兩組術后血清炎癥因子水平比較 術后3 d、6個月治療組血清IL-6、IL-1β、TNF-α水平均低于對照組(P<0.01)，差異均有統計學意義。術后12個月兩組血清IL-6、IL-1β、TNF-α水平差異均無統計學意義(P>0.05，見表2)。

2.3 兩組Lysholm膝關節功能評分比較 術后6個月時治療組疼痛、腫脹、下蹲評分均高于對照組(P<0.01)，差異均有統計學意義；兩組跛行、爬樓梯、支撐、交鎖、不穩定評分差異無統計學意義(P>0.05)，術后12個月兩組Lysholm膝關節功能各項評分差異均無統計學意義(P>0.05，見表3)。

表1 兩組手術相關指標比較

表2 兩組術后3 d、6個月、12個月血清炎癥因子水平比較

表3 兩組術后6個月、12個月時Lysholm膝關節功能評分比較分)

2.4 兩組并發癥比較 治療組近期并發癥、遠期并發癥發生率均低于對照組(P<0.05)，差異均有統計學意義(見表4)。對照組2例關節感染患者予以抗炎治療后緩解。

2.5 典型病例 36歲男性患者，創傷后右膝部疼痛、功能障礙入院，診斷為脛骨平臺Schatzker Ⅲ型骨折，行關節鏡下微創內固定手術治療，6個月復查可見骨折基本愈合，患者功能康復滿意(見圖1～4)。

表4 兩組術后并發癥發生情況比較(例)

圖1 術前DR片示脛骨平臺Schatzker Ⅲ型骨折 圖2 術中關節鏡下大體照 圖3 術后2 d DR片示骨折復位滿意 圖4 術后6個月DR片示骨折基本愈合

3 討 論

脛骨平臺骨折由復雜的內、外翻暴力撞擊或墜落所致，也是臨床常見的下肢骨折之一，臨床主要表現為患肢的疼痛、腫脹、功能障礙和一定程度的膝關節失穩，可伴有半月板、韌帶和軟骨損傷[11-12]。Schatzker Ⅲ型是脛骨平臺骨折常見類型，主要特點為脛骨平臺中部壓縮，外側骨皮質完整，且多為低能量損傷，并發半月板、韌帶損傷比例較低。作為一種復雜關節內骨折，Schatzker Ⅲ脛骨平臺骨折治療的主要治療原則是解剖復位、堅強內固定和早期功能鍛煉。手術切開復位、內固定是Schatzker Ⅲ脛骨平臺骨折常用的手術方式，但需廣泛分離軟組織，切開關節囊，組織損傷較大，容易產生術后組織黏連和皮膚瘢痕，也不利于術后關節功能的恢復[13]。近年來，微創理念逐漸引入四肢骨折手術治療中，關節鏡下關節面復位經皮接骨板內固定技術逐漸在脛骨平臺Schatzker Ⅲ型骨折的治療中應用。本研究發現治療組術中出血量、術后引流量均少于對照組，術后住院時間、術后負重時間、骨折愈合時間均短于對照組，術后近、遠期并發癥發生率均低于對照組。關節鏡下微創內固定手術無需大范圍剝離軟組織，并可全面觀察、處理關節腔內損傷，且術野暴露更為清晰，有利于骨折端的解剖復位，不僅大幅度減少了手術創傷，降低了術中出血量和術后引流量，縮短了術后住院時間，同時較小的創傷有利于術后早期負重功能鍛煉，促進了骨折的愈合，縮短了骨折愈合時間，降低了術后并發癥的發生[14]。

本研究還觀察了術后6個月、12個月兩組膝關節Lysholm評分情況，發現術后6個月治療組疼痛、腫脹、下蹲方面評分均優于對照組，關節腫脹是滑膜增生性炎癥的表現，滑膜炎癥造成關節液大量聚集；關節軟骨磨損、退化可促進滑膜炎癥的形成，并可導致關節疼痛、下蹲困難；關節腔內游離體及碎裂的骨軟骨、血腫機化、瘢痕纖維化均可導致關節腔內撞擊，游離體的物理性卡壓也可導致活動時關節疼痛[15-16]。本研究術后6個月時疼痛、腫脹、下蹲評分較低的原因可能與對照組關節腔損傷處理不充分有關，血腫吸收困難、游離體的卡壓、骨折的復位不良對關節功能產生影響。因此，對于采用切開復位內固定手術患者需更徹底關節腔沖洗，更嚴密處理出血點，必要時擴大切口以更清晰觀察關節面復位情況，徹底清理碎裂的軟骨，避免創傷性滑膜炎，減少術后關節腔積血，改善關節功能。術后12個月兩組膝關節各項評分差異不大，可能與隨著時間的延長，關節腔內血腫、游離體逐漸吸收有關[17]。

研究表明，機體遭受創傷刺激后，體內的炎癥因子會大量分泌，使局部產生炎性癥狀和功能損害[18]，脛骨平臺骨折的膝關節內存在明顯的炎癥反應，關節腔內IL-6、IL-8、IL-1β、TNF-α等炎癥因子含量較健側顯著升高[19]。上述炎癥因子是機體炎癥反應的直接體現，陳剛等[20]的研究發現，術后3 d血清IL-6、IL-1β、TNF-α水平是脛骨平臺Schatzker Ⅲ型骨折術后膝關節功能預后的獨立預測因素。本研究發現術后3 d治療組血清IL-6、IL-1β、TNF-α水平顯著低于對照組，提示關節鏡下微創內固定可減輕術后炎癥反應，有利于膝關節功能的恢復。本研究顯示術后6個月兩組上述炎癥因子水平仍處于較高水平，而術后12個月均明顯降低，組間差異也無統計學意義，提示術后6個月還應積極關注炎癥因子的變化情況，同時，術后經過積極的康復訓練有利于降低炎癥因子含量，改善關節功能。

綜上所述，關節鏡下微創內固定可減少術中出血量和術后引流量，縮短術后住院時間、術后負重時間和骨折愈合時間，減少術后并發癥，降低炎癥因子水平，改善膝關節功能，治療Schatzker Ⅲ型脛骨平臺骨折效果顯著。本研究也存在一定不足之處，如術后炎癥因子含量與Lysholm膝關節各項評分的相關性未做進一步探討，傷后手術時間對于炎癥因子的影響以及術后膝關節功能的影響也需要增加樣本量進一步分析。