腓動脈遠端蒂穿支皮瓣在小兒足跟皮膚軟組織缺損中的應用

王成 楊軍

【摘要】目的探討腓動脈遠端蒂穿支皮瓣治療小兒足跟皮膚軟組織缺損的臨床效果。方法選取15例小兒足跟皮膚軟組織缺損患兒作為研究對象，所有患兒均采用腓動脈遠端蒂穿支皮瓣進行治療。觀察患兒皮瓣成活情況、靜脈回流情況及治療效果。結果術后15例患兒皮瓣均成活，其中2例因術后腫脹出現靜脈回流障礙，經放血治療l周后循環建立，癥狀改善。結論采用腓動脈遠端蒂穿支皮瓣治療小兒足跟皮膚軟組織缺損效果良好，可有效提高皮瓣成活情況。

【關鍵詞】腓動脈遠端蒂穿支皮瓣;足跟皮膚軟組織缺損;皮瓣移植修復

DOI： 10.14163/j.cnki.ll-5547/r.2020.19.042

隨著現代交通運輸業和工農業發展，足跟部外傷的發病率正逐年增加，在疾病治療過程中，以軟組織缺損的修復尤為重要，處理最為棘手，應用皮瓣移植修復仍是目前重要的治療手段。小兒是發病人群中的一類特殊群體，對小兒足跟皮膚軟組織缺損修復更應引起臨床醫師重視。

1資料與方法

1.1一般資料選取本院2018年9月-2019年7月收治的15例小兒足跟皮膚軟組織缺損患兒，其中男8例，女7例;年齡4-8歲，平均年齡6.2歲;左側足跟缺損5例，右側足跟缺損10例;致傷原因：車禍傷引起足跟皮膚挫擦壞死9例，乘坐白行車時被車輪絞傷缺損6例;缺損面積4.5cm×3.5cm-5.0Cm×6.0cm。創面均合并不同程度的骨肌腱外露。

1.2治療方法所有患兒均采用腓動脈遠端蒂穿支皮瓣進行治療。患兒取側臥位，抬高患肢3-5mm后手術人員用手握住患兒的小腿和大腿稍許驅血，使穿支血管內可以殘留部分血液，便于穿支血管的辨認，避免使用橡皮帶進行驅血，在大腿氣囊止血帶控制下手術。手術開始時先從創面近端沿皮瓣設計劃線。術中見左跟骨外側可見創面（見圖1），在創面周圍擴創，切除感染肉芽組織，雙氧水、生理鹽水、稀碘反復沖洗創面，擴創后形成新鮮創面，以術前穿支定位標志為中心，在穿支點后側切開皮膚、皮下組織直至深筋膜下間隙，用縫合線將皮膚、皮下組織、深筋膜縫合固定數針，使其成為整體，深筋膜下銳性分離，從深筋膜下使皮瓣向前掀起，切取皮瓣的“外科間隙”是深筋膜下平面。顯微鏡下探查穿支滿意后切開皮瓣后側，按創面面積周邊擴大lcm為設計皮瓣切取面積，向前側掀開，在比目魚肌和腓骨長短肌間隙間可見另一穿支，和旋轉點穿支形成血管鏈式吻合，整個血管鏈式吻合發育良好，再在皮瓣前側切開，向后側會師，血管夾夾閉另一穿支，觀察皮瓣血運良好給予結扎，深筋膜下掀起皮瓣（見圖2），遠端蒂旋轉修復跟骨創面（見圖3），創面內留

1.3觀察指標觀察患兒皮瓣成活情況、靜脈回流情況及治療效果。

2結果

術后15例患兒皮瓣均成活，其中2例因術后腫脹出現靜脈回流障礙，經放血治療l周后循環建立，癥狀改善。

3討論

上世紀50年代以前源于對皮瓣血供研究不夠深入，帶蒂轉移的隨意皮瓣是臨床應用的主流。帶有源血供的皮瓣轉移和轉位是創面修復技術的一次質的突破。上世紀50-60年代，伴隨皮瓣源血供理論研究的深入，軸型皮瓣和肌瓣應用于臨床。70年代隨著微小血管吻合技術的飛躍，游離皮瓣開始應用于臨床，吻合血管的骨皮瓣和肌皮瓣移植也得到進一步發展。進入80年代后，皮瓣血供理論研究更是碩果累累，理論研究的開展和臨床技術的應用齊頭并進，相繼出現形式多樣的皮瓣。隨著對皮瓣穿支血管的解剖學理論研究的深入，王增濤等[1]、丁白海等[2]發現，各血管穿支穿出后發出各級分枝，其中相鄰兩個穿支順著血管主干的上行支和下行支相互吻合，形成與主干血管平行的血管鏈式吻合。在保持血管鏈式吻合完整的情況下可以穿支血管為蒂實現皮瓣的遠處轉移，修復遠距離的缺損創面，而不損傷主干血管，實現皮瓣的隨意化、自由化、微型化，這種血管走行方式在四肢遠端尤為多見，其次是軀干。闞利民等[3]、王增濤等[4]、王培吉等[5]以指蹼動脈為遠端蒂轉位修復手指中、遠節缺損創面。腓動脈遠端蒂皮瓣的獨特優勢如下[6]：①皮瓣的血供基礎是各穿支間形成的血管鏈式吻合，切取時無需顯露穿支根部，不損傷主干動脈;②最大程度減少供區損傷，使皮瓣切取微創化;③設計更加靈活，使皮瓣轉移自由化。但腓動脈遠端蒂皮瓣與軸型皮瓣相比仍有以下缺點[7]：①皮瓣得以成活的本質是各穿支間形成的血管鏈式吻合，因血管鏈式吻合細小，該皮瓣比較適合轉移，不適合游離移植;②如果遇到皮支血管鏈式吻合發育不完善的情況會引起皮瓣切取后血運障礙;③若皮支血管鏈式吻合較長，蒂部血管壓力不夠，常使皮瓣血流灌注不足，皮瓣轉為后縫合張力稍大，會引起皮瓣邊緣壞死。皮支血管鏈式吻合由各穿支發出的上行支和下行支相互吻合而成，此時每個穿支和其所供應的組織屬于生理性皮瓣，但在實現皮瓣轉移時常僅保留離創面較近的唯一穿支，其他各穿支在蒂部予以結扎，此時血流僅靠蒂部唯一穿支逆流供血維持皮瓣血運，這種代償供血的基礎是各穿支間上行支、下行支之間的完整吻合和結扎穿支時盡可能靠近穿支分叉底部保證上行支、下行支血流的完整性。這種血液供應形式不能僅考慮其解剖學結構，在臨床上更大程度上應考慮生理和病理狀況的影響，如支配血管的神經反應，術后血管的擴張和痙攣，與穿支相連的主干動脈的血壓、休克等，這些都可以影響血流灌注的距離和范圍。所以腓動脈穿支遠端蒂皮瓣究竟能安全的供應和灌注多大范圍的皮瓣，由于影響因素較多，仍難以給出一個明確的答案，這仍是需要進一步研究的重要課題。

皮瓣設計中的“點、線、面”，“點”是指營養皮瓣的血管進入皮膚的部位，是皮瓣設計的軸心點。手術過程中如果損傷，直接關系到整個皮瓣的成活與壞死。對腓動脈穿支遠端蒂皮瓣而言，其關鍵點是各穿支穿出的位置，在臨床上術前需要用超聲多普勒仔細反復聽血管音，并做出標記。“線”是指主要血管在皮瓣內行走的投影線，是皮瓣設計的軸心線。在手術過程中，只有很好的保護“點”和“線”，整個皮瓣才能有很好的血液供應。在游離時，軸線血管要有筋膜保護，對整個皮瓣成活非常重要。對腓動脈穿支遠端蒂皮瓣而言，其軸心線是各穿支的關鍵點的連線。此設計軸心并不一定是主干血管的投影線。“面”是指皮瓣設計和切取過程中關鍵平面，即皮瓣剝離過程中的水平面（解剖層次），根據受區情況所設計應切取皮瓣的面積及所能供應的皮膚的最大面積[8]。

綜上所述，采用腓動脈遠端蒂穿支皮瓣治療小兒足跟皮膚軟組織缺損效果良好，可有效提高皮瓣成活情況。

參考文獻

[1]上增濤，上一兵，丁白海.顯微外科臨床解剖學圖譜.濟南：山東科技出版社.2014：168-175.

[2]丁白海，上增濤，鐘世鎮皮瓣解剖學研究的三個階段中華顯微外科雜志，2010. 33（3）：180-181.

[3]闞利民，陳超，張會文，等指同有動脈不同節段背側皮支為蒂的島狀皮瓣修復同指皮膚缺損中華整形外科雜志，2010（2）：110-112

[4]王增濤，朱磊，許慶家，等手指側方皮支皮瓣修復指端創面中華顯微外科雜志，2009，32（4）：293-294

[5]王培吉，董啟榕，江波，等第2、3掌背動脈皮支筋膜皮瓣修復手指中遠節軟組織缺損中華顯微外科雜志，201 1，34（6）：447-449

[6]許慶家，朱磊，林尊文，等游離腓動脈穿支皮瓣在四肢軟組織缺損修復中的應用.中華顯微外科雜志，2014. 37（4）：413-414

[7]謝水安，王生鈺，楊隆，等腓動脈穿支皮瓣逆行修復足跟部皮膚軟組織缺損20例.實用手外科雜志，2016，30（2）：206-207.

[8]李海，張程，鄧呈亮，等.腓動脈中低位穿支皮瓣帶蒂轉移修復足踝部皮膚軟組織缺損的臨床效果.中華燒傷雜志，2017，33（10）：607-610

[收稿日期：2019-12-27]

作者單位：519100遵義醫科大學第五附屬（珠海）醫院整形燒傷手外科

通訊作者：王成