PDCA循環結合追蹤方法學在本科護生臨床實習中的應用研究

曾芬蓮，張詠梅，陳凌云，周廷梅，奉麗敏，原凌燕

（遵義醫學院附屬醫院，貴州 遵義 563000）

PDCA循環[1]作為管理學中的通用模型，在20世紀30年代由美國學者休哈特首先提出，其后質量管理專家戴明（W.Edwards Deming）博士對其進行整理和完善并廣泛應用于產品的質量管理中。這種方法除了應用于企業經營管理外，目前也被廣泛應用到護理領域中，并取得了較好的效果。而追蹤方法學（Tracer Methodology，TM）[2]也是近年來由美國醫療機構評審聯合委員會提出的一種具有科學性、先進性、實用性的全新的過程管理方法。追蹤方法學主要包括個案追蹤和系統追蹤，前者主要是對個體情況進行連續跟蹤，并采用相關評價標準進行評估。系統追蹤主要是以個體作為基礎進行系統化的追蹤觀察，評估某個具體的系統或者環節的實施情況，特別強調各個環節的配合與協作，發現各個環節間存在的問題。本研究擬以追蹤方法學（TM）為基本方法，結合PDCA循環管理程序，以護生為中心，對本科護生臨床實習過程進行連續的全程跟蹤評價，探索并構建出全新的教學質量運行機制，以期不斷提升醫院臨床護理教學質量，培養和造就一批高素質應用型護理人才，具體介紹如下。

1 對象和方法

1.1 對象

選取遵義市某三甲醫院2016年6月—2017年3月的臨床本科實習護生270人為對照組（PDCA+TM管理措施實施前），2017年6月—2018年3月的臨床本科實習護生263人為實驗組（PDCA+TM管理措施實施后）。兩組護生為同一批教師進行帶教，帶教教師均為N2級（護士任職資格：工作5年以上的護士、3年以上的護師，護理專業本科及以上學歷）及以上資歷。護生納入標準：（1）自愿參與本研究；（2）經過全國統一高考后錄取入校的四年制本科護生。排除標準：（1）護生患有心理精神疾??；（2）護生在臨床實習期間有重大護理差錯事故；（3）不愿意參與本研究。對照組與實驗組護生的一般資料經統計學分析，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組實習教學質量監控方法 對照組采用我院傳統的實習質量監控方法，即“護理部—教學大片區—教學單元（科室）”三級教學質控體系，由教學單元、帶教教師負責對護生進行出科考核、考勤管理、技能操作、專題講座，護理部和教學大片區根據臨床護生實習大綱進行組織并監督、檢查，檢查內容為實習初期的方案準備情況、中期的方案落實情況以及末期的教學效果考評情況。

1.2.2 實驗組實習教學質量監控方法 首先對臨床帶教教師進行PDCA、追蹤方法學相關理論知識的培訓；而后在對實驗組護生實習過程的教學質量監控中引入追蹤方法學和PDCA循環質量管理模型。

（1）計劃（Plan）。采用文獻分析法對實習管理現狀與影響臨床實習質量的因素進行匯總分析，其中專業素質教育、技能操作、教學查房、專題講座、出科考核、考勤管理、教學記錄等為臨床教學管理重點環節，結合《三級綜合醫院評審標準》制訂、完善各項教學效果考核標準和指標以及臨床實習教學計劃和目標，成立以護理部為首的臨床教學管理追蹤小組，成員共12人，職稱均在副高以上，有相當豐富的教學經驗。

（2）執行（Do）。對新護生進行為期一周的崗前培訓，使每位護生能建立牢固的專業思想及形成良好的職業道德。各教學單元根據既定的臨床教學計劃和目標，按照護生輪轉實習的時間并結合?？铺攸c，制訂護生實習臨床路徑表，循序漸進，幫助護生掌握該專科的相關操作技能，進一步鞏固專科常見病的護理流程，運用教學方法將理論與實踐有效結合，培養護生的護理核心能力。

（3）檢查（Check）。結合追蹤方法學，把教學過程中各個環節、各個部門的活動與職能結合起來，教學管理追蹤小組進行定期或不定期巡查，督察實習帶教情況。對實習教學效果進行確認，并對護生進行個案追蹤和系統追蹤。①個案追蹤：根據護生接受實習帶教的過程，確定追蹤檢查路線。以護生出科理論考核、技能考核為追蹤項目。②系統追蹤：結合專項檢查，確定追蹤檢查項目、檢查路線。建立師生交流平臺，實習組長每月將各組護生的意見和建議向臨床教學管理追蹤小組的教師反饋，教師對護生提出的問題及時解決，不能解決的做好溝通，取得護生的理解。

（4）處理（Action）。PDCA循環是個不斷持續上升的管理體系，在實際運行過程中會有“出現問題—解決問題—出現新問題”的情況，臨床教學管理追蹤小組針對檢查及評估的教學效果進行總結處理，及時召開教學反饋會，對達到預期教學目標的予以標準化、推廣，未達到的分析根本原因、總結經驗教訓、提出相應的修正措施，并將存在的問題在下一個PDCA循環中加以改進。

1.2.3 教學評價 在結束實習前分別向兩組護生發放《臨床實習教學質量評教表（學生用）》，該評教表是在曾嘉霖[3]編寫的《臨床實習教學質量評價表（由學生評價）》基礎上結合我院實際情況修改部分條目形成的，最終評教表分為5個維度20個條目，每個條目采用Likert 5級評分法計分，1~5分依次表示非常不滿意到非常滿意，評教表Cronbach's α系數為0.971，折半系數為0.945。讓護生以匿名的方式填寫評教表，以了解護生對帶教教師教學素養、教學方法、知識傳授、能力培養、教學效果5個維度的評價。

在護生結束實習前統一組織以護士執業資格考試為導向的理論考試，考試題型均為護士執業資格考試的模擬題，總分為120分，以了解兩組護生理論成績的差異。

1.2.4 統計學方法 應用SPSS 19.0軟件對數據進行統計分析，計量資料進行獨立樣本t檢驗，用（±s）表示；計數資料采用χ2檢驗。檢驗標準為α=0.05。

2 結果

2.1 兩組護生一般情況比較

對照組護生年齡18~25歲，平均（21.83±1.05）歲；實驗組護生年齡18~24歲，平均（21.58±0.88）歲。對兩組護生性別進行χ2檢驗，結果見表1。

表1 兩組護生性別比較（人）

2.2 兩組護生《臨床實習教學質量評教表（學生用）》各條目得分比較（見表2）

2.3 兩組護生理論考試成績比較（見表3）

3 討論

國務院辦公廳于2017年7月11日頒發的《關于深化醫教協同進一步推進醫學教育改革與發展的意見》指出，為推進健康中國2030建設，需要始終堅持把醫學教育和人才培養擺在衛生與健康事業優先發展的戰略地位。護生進行的臨床實習是護理人才培養的關鍵階段，是護理專業學生從課堂走向臨床、理論與實踐相結合的必經途徑，也是護生真正與患者密切接觸的開始，是培養護生實際工作能力，并向專業化護理角色轉換的重要環節，臨床教學質量的優劣直接影響護生實習階段的效果[4]。

表2 兩組護生《臨床實習教學質量評教表（學生用）》各條目得分比較（±s，分）

表2 兩組護生《臨床實習教學質量評教表（學生用）》各條目得分比較（±s，分）

維度教學素養條目教師以身作則，為人師表，遵守各項規章制度，護生受到良好醫德醫風的熏陶教師治學嚴謹，具有科學精神，對護生富有教育性教師平易近人，關心護生，能與護生平等地進行交流教師重視反饋意見，及時糾正帶教過程中的不足，有改進舉措教師的帶教內容符合實習教學大綱要求教師在臨床實習教學過程中指導、組織有序，嚴格執行專人帶教教師恰當地運用多媒體、模型等教學輔助手段教師的臨床知識豐富、理論講授嫻熟、教學語言清晰、語調生動流暢，講授富有邏輯及條理性教師善于歸納、總結，教學富有啟發性教師合理安排臨床實習教學內容（教學查房、小講座等）教師重視基本理論、基礎知識與臨床實踐相結合進行講授教師的教學內容與學科新進展及發展動態相結合教師詳細講解臨床技能操作規范及要領，并認真進行示范教師重視護生擇業就業意識培養教師鼓勵護生多動手、多實踐，并為護生爭取實踐機會教師重視向護生傳授學習方法，合理運用以問題為中心的教學方法，培養護生的臨床思維教師重視護生與患者交流、溝通能力的培養教師注重把科研成果與方法引入教學，護生對科學研究有初步認識護生的學習積極性得到了有效調動教師帶教內容豐富，信息量大，有所收獲100分教學方法知識傳授能力培養教學效果總分實驗組（n=263）4.16±0.949 4.07±0.982 4.17±1.038 4.05±1.045 4.18±0.920 4.20±1.004 4.13±0.982 4.14±0.969 4.07±0.976 4.47±0.813 4.26±0.903 4.05±0.942 4.13±0.995 3.73±1.159 4.26±0.924 4.06±1.013 3.95±1.053 3.84±1.089 4.01±1.041 4.02±1.043對照組（n=270）4.13±1.027 3.46±1.037 4.10±1.162 3.57±1.077 4.06±1.081 4.04±1.169 3.94±1.144 3.70±0.919 3.61±0.845 3.93±0.912 4.15±0.988 3.68±0.788 4.00±1.123 3.19±1.094 4.22±1.032 3.66±0.810 3.86±1.118 3.71±1.159 3.59±0.903 3.50±0.936 t P 81.94±16.678 76.11±15.018 0.343 6.966 0.700 5.210 1.409 1.697 2.076 5.385 5.742 7.219 1.290 4.896 1.403 5.560 0.417 5.064 0.974 1.256 5.056 6.012 4.246 0.732 0.000 0.484 0.000 0.160 0.090 0.038 0.000 0.000 0.000 0.198 0.000 0.161 0.000 0.677 0.000 0.330 0.210 0.000 0.000 0.000

表3 兩組護生理論考試成績比較（±s，分）

表3 兩組護生理論考試成績比較（±s，分）

組別實驗組對照組人數263 270 2.085成績72.62±12.295 70.36±12.692 t P 0.038

3.1 PDCA循環結合追蹤方法學的使用提高了臨床實習教學質量

近年來追蹤方法學已被應用于醫院圍手術期質量管理、急診患者轉運、醫院感染控制、病區藥物管理、患者安全等領域，并取得了明顯成效。另外也有部分學者將追蹤方法學運用到臨床教學管理中，并對其應用效果進行了初步探討[5-8]。PDCA管理模式現在普遍應用于護理安全管理、護理質量管理、護理科研管理、護理教學管理等領域。本研究將追蹤方法學與PDCA循環管理這兩種公認的質量管理先進方法應用到臨床護理實習教學質量管理中，將傳統的單向的三級教學質控體系改進為以護生為中心，從護生的角度來看教學流程和效果，發現和尋找臨床護理教學管理中存在的問題和短板，進行持續改進，促使護生能夠得到更優質的教學服務，探索并構建出一種全新的以PDCA循環+追蹤方法學為核心、自上而下循環反復、全過程、持續改進的臨床護理實習教學管理模式。同時有教學督導組成員不定期抽查教學效果，追蹤教學質量中存在的問題并加以解決，提高了臨床實習教學質量。

結果顯示，PDCA循環結合追蹤方法學的使用提高了臨床實習教學質量，教師治學更嚴謹、教學更富有教育性，在對護生能力培養方面，教師更重視向護生傳授學習方法，培養護生的臨床思維能力，更注重聽取護生的反饋意見，積極去了解護生在實習過程中的需要，從而選擇適合護生的教學方法，護生學習的積極性也得到有效提高。

3.2 PDCA循環結合追蹤方法學的使用提高了護生對理論知識的掌握

2008年5月12日施行的《護士條例》指出，護士執業應當通過護士執業資格考試（以下簡稱護考）并進行注冊，護考自1995年推行以來，每年舉行一次，能有效反映護生對理論的掌握情況，也是反映教學質量的重要指標[9]。表3顯示，PDCA循環結合追蹤方法學在實習教學質量管理中使用，能有效提高護生對護考理論知識的掌握程度，實驗組得分更高（P＜0.05）。

4 結語

本研究構建的PDCA循環結合追蹤方法學的護理實習教學管理模式，提高了護生對臨床實習帶教的滿意度，并且提高了護生對理論知識的掌握程度，臨床教師帶教質量也得到改善，值得推廣應用。