腫瘤單病種結算實施情況及存在問題思考

周迎迎

隨著各項改革不斷的深入推進，我國基本醫療保險制度改革也不斷完善，總體目標是保障人民群眾的基本醫療服務需求、提高人民群眾健康水平。

一、政策背景

隨著老年化進程的加快，加上醫療技術的發展、人民群眾生活水平的提高，醫保基金壓力不斷增大。對醫保費用進行控制，使其增長率在合理可控的范圍內，成為醫療保險制度改革的重要工作。2009年新醫改提出鼓勵地方積極探索醫療付費方式改革，對醫療費用、服務質量、資源配置產生導向或制約作用，我國也積極探索、多方研究行之有效的醫保支付方式的改革。

為加強醫保基金預算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，江蘇省出臺了一系列政策，2012年12月印發了《江蘇省提高城鄉居民肺癌等病種醫療保障水平實施方案》，列出七個病種納入重大疾病保障范圍;2012年12月印發了《關于開展城鎮基本醫療保險部分日間手術按病種收付費試點進一步縮短平均住院日的意見》，將12種日間手術病種納入按病種付費;2018年江蘇省辦公廳發布《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的實施意見》，要求全面推行總額控制下多元復合式醫保支付方式。

二、本市腫瘤類單病種政策

為推行醫療保險付費方式改革，有效控制醫療費用不合理增長，切實提高參保患者部分重大疾病的醫療保障水平，南通市也先后下發了一些列文件，2013年11月對乳腺癌、宮頸癌等4個病種實行按病種收付費，2014年9月增加了7個病種實行按病種收付費，在實施過程中不斷積累經驗，2015年11月修訂了按病種付費文件，按病種付費門診治療2個病種，住院治療12個病種，日間手術20個病種。2019年9月份擴大了按病種收付費標準，門診治療4個病種，日間手術29個病種，住院治療178個病種。

（一）腫瘤類單病種結算病種

主要有宮頸癌、乳腺癌、肺癌、食管癌、胃癌、結腸癌、直腸癌等腫瘤類病種的手術及術后輔助放化療按照相關臨床路徑管理實施按病種收付費。

（二）費用結算辦法

符合規定的按病種收付費住院醫療費用，醫療保險基金按病種收付費價格標準和醫保報支比例結算，參保人員個人負擔的住院醫療費用在病種收付費價格標準范圍內按實結算。

（三）醫療保險待遇

在病種收付費價格標準以內（含范圍外費用），城鎮職工（退休）、城鎮職工（在職）、城鎮居民醫保基金支付比例分別為82%、80%、70%。

三、本院腫瘤類單病種執行情況

（一）實施準備工作

本院為三級甲等腫瘤專科醫院，承擔南通及周邊地區腫瘤患者的預防治療工作，在實施準備階段我們組織相關科室人員對相關腫瘤病種出院費用進行統計分析，測算各病種療程費用是否能控制在單病種的費用標準內，盡量采取可能的措施控制費用，廣泛征求各臨床相關科室意見，分析醫保支付方式改革政策的重要性和必要性及實施單病種結算對腫瘤患者的有利因素，取得臨床醫護人員的理解與配合。為方便實施過程管理和落實相應考核，我們將手術費用標準在臨床科室和手術麻醉科室大致進行了分配，以防臨床科室和手術麻醉科室因控費不力考核時相互之間推諉，各自盡可能把費用控制好。認真研究實施方案明確準入標準及流程設置，制定可操作管理要求和考核措施，合理設置便捷審核環節，各相關部門各盡其責把好關，防止不規范行為的發生。

（二）實施情況

經治醫師根據患者病情告知患方并提出申請，醫保辦根據準入標準審核相關材料，住院處結算時對患者本次療程是否規范及費用控制情況再次把關，如費用遠超療程標準需要醫生作出書面說明，并視情況給于適當考核以提醒控費的必要性。在各臨床科室及相關部門各環節的配合下，單病種結算實施較順暢，臨床醫生在費用控制方面意識較強，超費用標準情況較少。

（三）實施成效

從實施情況可以看出，單病種結算人次基本呈現逐年增長的趨勢，尤其是居民醫保患者結算人次及費用占比較高。單病種結算不受醫保目錄限制，不設起付線，居民醫保在費用標準內報銷比可達70%，而非單病種結算報銷比大約是50%左右，也就是說患者接受同等醫療服務情況下，在報銷待遇方面得到了實實在在的優惠，較大幅度地減輕了患者的經濟壓力，有效解決了部分腫瘤患者的“看病貴，看病難”問題。比如一個食道癌患者從手術到術后放化療（化療按一般情況六個療程算）完成所有療程按照單病種療程費用標準累計發生醫療費用總額約175200元，按普通農居待遇能報銷約87600元，而申請單病種結算就能報銷122640元，這兩種報銷待遇之間的差距對于一個普通農村家庭來說就是不小的差距，更何況是患腫瘤疾病的家庭。并且通過單病種結算的實施，吸引了周邊縣區及外市的患者來本院就診，這也增加了醫院整體的吸引力和滿意度。

四、單病種實施過程中存在的問題

（一）單病種費用標準制定和調整不夠精細

由于單病種費用標準制定時的數據采集和調研工作基本是在2010年之前，經過近十年的發展，一些新的診療項目的運用，例如精確放療逐步取代傳統的普通放療、手術新技術新項目引入及耗材的普遍運用，以及公立醫院綜合價格改革等多方面因素的影響，導致腫瘤手術及放療費用的上升，從醫療角度患者總是選擇療效更顯著副作用更小的新技術。即使南通2015年將手術標準上調5%，但手術及放療標準仍舊太低，對單病種結算費用控制帶來較大難度，例如單病種食道癌普通手術標準為47250元，內鏡手術標準為57750元，實際醫療中食道癌普通手術約6萬元，內鏡手術約7萬元。

（二）單病種結算臨床路徑管理尚不完善

目前執行的單病種政策文件中僅明確了各病種手術和放化療療程的費用標準，要求有條件執行的定點醫療機構遵照衛生部頒布的相關病種手術臨床路徑規范管理，但在執行過程中，臨床路徑存在局限性的情況，醫生在單病種執行過程中很多治療并未按照臨床路徑進行。

（三）單病種結算納入退出機制難以把握

單病種費用標準僅為一個病種的手術、化療、放療費用，費用標準僅以醫療機構級別高低稍有區別，但對病情簡單與復雜的患者沒有做出更細化的區分，腫瘤病人病情往往相對較復雜，而且同一病種不同年齡段呈現的病情也是不完全一致的，例如部分患者腫瘤合并其他疾病，手術患者容易出現術后吻合口愈合問題，化療患者容易出現化療后粒缺問題，臨床醫師在處理這部分病人時，由于費用關系在能否申請單病種準入標準的把握方面比較糾結，沒有足夠的理由拒絕，但又怕嚴重超標準導致的考核。導致醫生很可能根據自身的利益及患者的利益將費用發生較少的參保患者納入，同樣，在退出時只選擇將費用發生較多的患者退出。

醫生在單病種結算準入上，對患者醫保性質是職工醫保還是居民醫保也有區分，因職工醫保患者單病種結算的報銷比與普通結算的報銷比相差不大，而居民醫保患者單病種結算的報銷比遠高于普通結算的報銷比，從為患者利益考慮，醫生更傾向于為居民醫保患者申請單病種結算。

（四）單病種結算病種范圍有局限性

在腫瘤單病種申請中除了宮頸癌晚期不符合手術條件直接放化療治療的可以申請單病種外，乳腺癌、肺癌、食管癌、胃癌、結腸癌、直腸癌都是手術后的輔助放化療才可以納入單病種臨床路徑管理申請單病種結算。這就意味著部分因年齡較大不宜手術，或者有些食管癌因病變部位較高等有特殊情況無法手術的患者不能申請單病種，所以有時候就會有患者或家屬不理解質疑醫療保險政策待遇的公平性。

五、單病種結算的思考

（一）科學的支付標準

日前，江蘇省出臺文件，要求進一步加大力度開展按病種結算，南通市也著手制定相關政策，建議醫保部門應根據地區經濟發展、醫療技術發展等因素，動態監測各病種手術及術后輔助放化療的費用情況，結合醫療服務價格改革等政策落實情況， 建立病種標準動態調整機制，及時修改完善具體費用標準來督促臨床，使之更切實地執行好相關政策。

（二）單病種結算中臨床路徑的執行落實

進一步完善各病種的臨床路徑，制定有較強可操作性的具體標準，臨床醫師遵照路徑的規劃實施相關診療，根據各病種常見并發癥及患者基礎情況分列出幾種相應的變異路徑，對應相應的費用標準結算，這樣可以更精準地執行單病種結算。

（三）單病種結算準入退出機制

通過臨床路徑的完善，建立單病種結算準入退出機制，醫生嚴格按照疾病診斷與手術編碼相結合的方式確定按病種付費患者的納入，患者可以自愿選擇是否按病種結算，如果選擇并簽訂按病種結算服務合約原則上不可隨意更改結算方式，出現不可控特殊情況的由治療組討論決定是否退出，退出時取得患者的知情同意。這樣就要求臨床真正按患者病情而非變相按發生費用情況來判斷是否申請單病種，使得單病種的納入與退出更加科學規范。

（四）加強單病種信息平臺建設

進一步加強單病種信息平臺建設，在規范臨床路徑管理的基礎上，將臨床路徑嵌入單病種信息管理系統，執行臨床路徑管理的病例直接按單病種結算，避免臨床醫生人為判斷是否從單病種結算。通過統計納入單病種病例及實際結算單病種病例，統計分析退出單病種結算原因，為完善單病種結算標準提供技術支撐。

按病種付費制度本意是限制過度醫療，有效控制醫療費用的不合理增長，促進合理檢查、合理治療、合理用藥，對于參保患者來說也得到了真正實惠，大大減輕了患者個人負擔，提高了醫保基金的使用效率。從目前的運行情況看還存在諸多不盡人意的地方，但通過醫保經辦機構和醫療機構以及參保人員等多方面的努力配合協作下必定會不斷地發現問題，解決問題而日趨完善，相信會逐步成為一種相對完善合理的支付方式且在較長時期內能持續推廣使用，醫院在不斷提高內涵質量和服務質量的同時，關注并重視醫保政策的落實，提供更優質高效的醫保服務，在減輕參保患者負擔的同時有效控制醫療費用的不合理增長，努力提高醫保基金的使用效率，達到醫、保、患的和諧可持續發展。

（作者單位：南通大學附屬腫瘤醫院）