基于按病種付費的住院費用控制策略研究

陸玉軍

摘 要：醫(yī)療費用的過度增長，已成為當(dāng)今社會普遍關(guān)注的熱點，實施按病種付費是遏制醫(yī)療費用不合理增長的有效措施。通過收集某省16所三甲醫(yī)院支氣管肺癌、食管癌、胃癌患者住院病例數(shù)據(jù)，采用回顧性調(diào)查的方法，對住院費用構(gòu)成和影響因素進(jìn)行分析，提出制定成本控制標(biāo)準(zhǔn)、實施臨床路徑管理、規(guī)范臨床用藥和耗材管理、縮短平均住院日、健全醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核等費用控制策略，以期為醫(yī)院實施按病種付費、控制醫(yī)療費用提供依據(jù)。

關(guān)鍵詞：按病種付費;住院費用;費用控制

中圖分類號：R197.3? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ? 文章編號：1673-291X（2020）31-0090-02

近年來，隨著醫(yī)療保險制度的改革和醫(yī)保付費方式的多樣化發(fā)展，通過按病種付費控制醫(yī)療費用的政策不斷深入，醫(yī)院面臨著醫(yī)保總控指標(biāo)不夠，按病種付費超額自付的尷尬局面。提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置，控制醫(yī)療費用成為醫(yī)院運營管理的重要內(nèi)容。本文通過收集某省16所不同區(qū)域三甲醫(yī)院支氣管肺癌、食道癌、胃癌患者住院病例數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，旨在為醫(yī)院實施按病種付費、控制醫(yī)療費用提供依據(jù)。

一、資料來源和研究方法

1.資料來源。本研究中病種調(diào)查資料來源于某省16所不同區(qū)域三甲醫(yī)院。病種選擇標(biāo)準(zhǔn)：一是發(fā)病機(jī)制清晰、發(fā)病原因明確的常見疾病;二是有比較明確的診療規(guī)范和治愈標(biāo)準(zhǔn)[1];三是各調(diào)查點醫(yī)院選擇同種病種同種手術(shù)操作方法典型病例20例;四是每個病種要求選取高中低不同費用水平的病例，并適當(dāng)考慮不同年齡段，沒有需要特殊處理的合并癥的病例，對一次住院過程中實施手術(shù)治療并進(jìn)行放化療的患者要將放化療費用剔除后上報，每個病例的費用包括一次住院全過程的費用。住院患者病種以國際疾病ICD-10分類編碼，病種選擇如下：

病種1——支氣管肺癌，ICD-10：C34/002.2

病種2——食道癌，ICD-10：C15/D00.1

病種3——胃癌，ICD-10：C16

2.研究方法。本研究采用回顧性調(diào)查的方法，運用Excel軟件對16所三甲醫(yī)院的調(diào)查病例數(shù)據(jù)進(jìn)行整理、匯總、統(tǒng)計、分析。住院費用分為六大類：藥費（包括西藥、中藥、草藥）、手麻費（包括手術(shù)、麻醉）、檢查費（包括檢驗、檢查等）、治療費（包括診療、護(hù)理等）、床位費、其他費用。

二、住院費用構(gòu)成分析

從表1可見，首先從費用類別看，藥品費占比明顯偏高，主要原因為部分調(diào)查醫(yī)院非適應(yīng)癥使用抗菌藥物、手術(shù)維持及輔助用藥的指征掌握不嚴(yán)，因此醫(yī)院應(yīng)在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，合理使用藥物，降低藥品費用比重，避免新特貴藥品的廣泛應(yīng)用，防止抗生素包括預(yù)防性用藥的濫用[2]。其次，材料費用占比也較大，主要原因為隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，特殊醫(yī)用材料更新?lián)Q代加快，品種、型號日益增多，材料使用數(shù)量也不斷增加，材料的大量無序使用，導(dǎo)致了醫(yī)療費用的快速上漲。另外，由于政府監(jiān)管的缺失，流動環(huán)節(jié)供應(yīng)商仍有超出正常水平的利潤空間來進(jìn)行回扣攻關(guān)，導(dǎo)致了醫(yī)療成本的增加，加大了病人負(fù)擔(dān)。因此，減輕患者不合理負(fù)擔(dān)，加強(qiáng)材料管理勢在必行。

三、住院費用影響因素分析

1.社會特征與病例人均住院費用的關(guān)系。由表2可以看出，首先，支氣管肺癌、食管癌、胃癌患者主要集中在50～69歲年齡段，各年齡段病種住院總費用隨年齡段增加而增加，高年齡組患者醫(yī)療費用普遍高于低年齡組患者。這是因為年齡偏高的患者體質(zhì)較弱，同時存在基礎(chǔ)性老年性疾病，如高血壓、糖尿病并發(fā)癥等，術(shù)前可能會增加心臟等全身檢查，術(shù)后康復(fù)較長，導(dǎo)致住院總費用增加。其次，性別（男、女）人均總費用與患者性別無相關(guān)關(guān)系。

2.住院日與病例人均住院費的關(guān)系。由表3可以看出，一是從3個病種平均住院日情況來看，支氣管肺癌、食管癌、胃癌平均住院日相差不大。二是從住院天數(shù)看，均次總費用與住院日成正比，隨著住院日的增加，患者的藥品、檢查、治療等也隨之增加。因此，縮短患者住院日已成為有效控制醫(yī)療費用增長的一個重要手段。

四、住院費用控制應(yīng)對策略

1.制定成本控制標(biāo)準(zhǔn)，降低醫(yī)院運營成本。醫(yī)院應(yīng)制定成本費用控制標(biāo)準(zhǔn)，建立嚴(yán)格審批制度，對商品和服務(wù)支出的科目實行定耗、定額、定量等控制方法，嚴(yán)格成本費用審核和支出。實行醫(yī)療設(shè)備和藥品耗材采購公開招標(biāo)，實行物資申領(lǐng)控制定額指標(biāo)，減少耗材物資積壓，降低庫存儲存成本，按照編制的支出預(yù)算，制定各種消耗定額指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)，降低醫(yī)院運營成本，提高經(jīng)濟(jì)效益。

2.實施臨床路徑管理，控制醫(yī)藥費用增長。為保證臨床路徑的順利實施，醫(yī)院應(yīng)出臺相應(yīng)的臨床路徑實施評價制度、按病種付費成本核算制度等規(guī)章制度，對實施病種的質(zhì)量管理目標(biāo)提出具體要求，在國家衛(wèi)生健康委制定的臨床路徑基礎(chǔ)上，結(jié)合科室實際，制定出科學(xué)、可行的病種臨床路徑表單，經(jīng)臨床路徑專業(yè)管理委員會審議后正式生效實施。患者在入院后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照臨床路徑表單的檢查、檢驗、治療和護(hù)理計劃，為患者提供護(hù)理和診治服務(wù)，對診治過程中出現(xiàn)的個案，應(yīng)組織相關(guān)人員及時分析原因并協(xié)調(diào)解決，使醫(yī)院流程更加優(yōu)化，患者診療更加及時有效。

3.規(guī)范臨床用藥管理，減輕患者用藥負(fù)擔(dān)。在實施按病種付費過程中，臨床用藥管理是醫(yī)療費用控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，研究表明部分病例藥品費構(gòu)成仍然高達(dá)30%～40%，對住院費用的增加影響較大，藥品費用監(jiān)控仍是醫(yī)療費用控制的重點。控制藥品費用應(yīng)從多個環(huán)節(jié)進(jìn)行綜合管理：在藥品使用環(huán)節(jié)上，實施國家基本藥物制度及抗菌藥物使用管理制度，在藥品質(zhì)量和效果相同的前提下，提倡和鼓勵使用經(jīng)濟(jì)實惠的通過一致性評價的藥品;在流通環(huán)節(jié)上，實行藥品集中招標(biāo)采購及帶量采購，這樣既保證了藥品的質(zhì)量，又降低了藥品的價格。在管理環(huán)節(jié)上，醫(yī)院應(yīng)限制新特貴藥物的使用，對臨床確需使用的，必須由科主任提出申請，寫明申購理由和依據(jù)，報送醫(yī)院藥事委員會集體討論，確定是否同意該藥品的購入和使用。同時在不斷完善國家基本藥物制度的基礎(chǔ)上，積極推進(jìn)二、三級醫(yī)院使用基本藥物，加大考核、考評力度，提高基本藥物的使用率。健全基本藥物制度，使醫(yī)務(wù)人員在治療疾病時，有了選擇空間，變被動推廣為主動使用，有利于國家基本藥物制度的落實，促進(jìn)醫(yī)院合理用藥，切實減輕群眾用藥負(fù)擔(dān)。

4.完善耗材內(nèi)部管理，降低患者醫(yī)療費用。隨著特殊醫(yī)用耗材品種規(guī)格的增多、升級換代速度的加快，醫(yī)療服務(wù)中特殊醫(yī)用耗材的使用數(shù)量也在不斷增加，耗材費用在住院費用的占比也較大。因此，醫(yī)院應(yīng)通過帶量招標(biāo)采購，結(jié)合患者的生命狀況酌情篩選，以解決問題為目的，盡量選擇質(zhì)優(yōu)價廉、效果好的耗材，控制病種成本，降低患者醫(yī)療費用。

5.以日間服務(wù)為切入點，縮短平均住院日。醫(yī)院應(yīng)通過穩(wěn)步開展日間手術(shù)，逐步增加日間手術(shù)占擇期手術(shù)的比例，縮短患者住院日以提高服務(wù)效率。醫(yī)院應(yīng)通過成立床位調(diào)配中心，實現(xiàn)床位統(tǒng)一管理，通過醫(yī)生跟著患者走的診療模式，最大限度地合理配置有限醫(yī)療資源，減少術(shù)前等待時間，提高醫(yī)院病床使用率。

6.建立健全監(jiān)督、獎懲制度，加強(qiáng)醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)考核。醫(yī)生是藥物合理使用的最終決定者，少部分醫(yī)生拜金主義思想嚴(yán)重，把治病救人理解為賺取金錢的手段，才有了開大處方、拿藥品和器械回扣的現(xiàn)象，造成患者的負(fù)擔(dān)加劇。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，警鐘長鳴，使醫(yī)生時刻保持清醒的頭腦，心中始終裝著患者，主動維護(hù)患者的利益。同時，醫(yī)院要加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核，各項考評措施要落實到位。對醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核優(yōu)秀，得到患者贊同認(rèn)可的醫(yī)務(wù)人員，在評聘專業(yè)技術(shù)職務(wù)時，應(yīng)優(yōu)先考慮;對醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核較差的，醫(yī)院可作緩聘、低聘或解聘處理。

參考文獻(xiàn)：

[1]? 關(guān)曼璐，虎翼，李林貴，慕興鵬，李正直.某縣醫(yī)院基于臨床路徑的兩個單病種住院費用控制分析[J].寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2014，（1）：59-61.

[2]? 劉月輝，關(guān)兵，陶琳，劉杉，劉微，王旭琴.單病種醫(yī)療費用與醫(yī)保定額比較[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2011，（6）：109-110.