失效模式與效應分析理論對COVID-19疫情非隔離區護士標準預防依從信念的影響

馮小芳，黃小夏，錢笑蓉，陳艷，孫彩霞

（溫州醫科大學附屬第一醫院 新生兒科，浙江 溫州 325015）

COVID-19疫情在中國已經得到有效控制[1]，但醫療機構屬于高風險區域，極易發生聚集性疫情[2]。護士是與患者接觸最頻繁的醫務工作者，為感染高危人群。在COVID-19疫情期間，我院普通病區仍有大量的住院患者，如何做好標準預防，避免非隔離區的人員被感染及傳播，護士擔負著防控工作的主要任務。標準預防是醫院感染的預防策略，在全球范圍內被認為是預防和控制院內感染，保護醫護工作者、患者及公共安全的最基本也是最行之有效的方法[3]。失效模式和效應分析（failure mode and effect analysis，FMEA）理論作為新型風險管理方法，最大的優勢在于風險防范[4]。我院于COVID-19疫情初期組成團隊討論護士執行標準預防的失效環節，分析失效的原因，計算風險優先指數（risk priority number，RPN），制定并實施干預措施，在COVID-19疫情防控中有效提升了非隔離區護士標準預防的依從信念，現報告如下。

1 對象和方法

1.1 對象 將全院臨床護士作為研究對象，在COVID-19疫情初期通過問卷星發放標準預防依從信念量表問卷鏈接及二維碼，回收有效問卷486份，剔除在2020年1月至3月期間進入隔離病房工作的護士，截至2020年4月14日第2次發放問卷時，共393名護士參與FMEA干預前后的標準預防依從信念調查。

1.2 方法

1.2.1 一般資料問卷調查：結合本次研究的實際情況，設計一般資料問卷調查，內容主要包括性別、年齡、學歷、職稱、科室、工作年限，調查前是否了解標準預防具體內容，是否接受過標準預防相關培訓及頻次。

1.2.2 護士標準預防依從信念量表問卷：采用王慶妍等[5]改良編制的護士標準預防依從信念量表進行評估，該量表包括6個維度，分別為有益性（3個條目）、阻礙性（11個條目）、易感性（4個條目）、自我效能（6個條目）、促發因素（10個條目）、嚴重度（8個條目），總計42個條目。采用Likert 1-4級評分制，1～4級分別表示為“完全不同意”“不同意”“同意”“完全同意”，其中阻礙性維度條目采用反向計分制，評分為5減去原始分，以所有條目之和記為總得分，得分越高表示護士標準預防依從信念越高。該量表總體信度Cronbach’α為0.904，各維度Cronbach’α為0.847～0.950。

1.2.3 FMEA步驟及方法：成立FMEA小組，由護理部主任、醫院感染管理處人員、護士長、病區感控護士20人組成，團隊成員接受FMEA的系統培訓，按照FMEA分析步驟，對標準預防涉及的每一個環節進行風險評估，計算RPN[6]。RPN值由發生嚴重性（severity，S）、發生頻度（frequence ofoccurrence，O）、失效檢驗難度（1ikelihood of detection，D）乘積得出（RPN=S×O×D）。S表示導致的后果從不會造成影響到可能致死；O表示3年以上發生1次到每天可能發生多次；D表示失效模式可監測到90%以上到只能監測到10%甚至更低[7]，三者均計1～10分。RPN總分1～1 000分，分值越高說明失效風險越大，＞125分或S＞9分說明需要立即采取措施并改進[8]。

1.2.4 制定改進措施：小組成員進行風險評估，從標準預防涉及的手衛生、防護用品使用、被污染的醫療用品和儀器的處理、銳器的處理方面羅列出39個風險點，RPN值大于125分的風險共有11個，小組成員一一分析潛在失效原因，并制定改進措施進行整改。如經一輪改進后，RPN值降低但仍大于125分，此風險仍需采取措施進一步控制，直至RPN值降至125分以下。制定以下整改措施：

1.2.4.1 護士標準預防知識培訓及考核：醫院感染管理處和護理部感染管理質控組雙管齊下開展培訓，主要采用線上培訓的方法，通過微信、釘釘、醫院APP等網絡平臺宣傳標準預防知識；人手一本發放《醫務人員一冊明》口袋書；拍攝穿脫防護用品流程、洗手法等視頻。結合COVID-19疫情防控知識強化培訓，在1月22日至3月8日期間共組織線上培訓和問卷星考核28項，穿脫防護服操作考核覆蓋全院護士。針對手衛生相關的5個高風險點，院感處每月組織各科室間交叉檢查手衛生依從率及正確率，并全院公布排名，與科室績效及科主任目標考核掛鉤；制作手衛生時機及六步洗手法圖示分發到全院各科室，粘貼于每個洗手槽墻面，感控護士網格化監督手衛生執行情況，通過知-信-行模式提高醫務人員手衛生依從性。

1.2.4.2 制定和完善標準預防制度：院感處制定醫院層面標準預防制度，各科室根據疾病特點制定?？铺厣珮藴暑A防制度，將概括性的條款細化成可執行性強的細則，如多重耐藥菌感染需采取接觸隔離者，在病歷首頁提示具體防護措施，包括接觸患者需穿隔離衣、戴手套等，化驗、特檢單等均顯示“M”標識，護士長將隔離患者使用的非一次性物品清潔、消毒、滅菌明確寫入責任護士崗位職責中，護士按照要求嚴格執行，比如每日對監護儀、注射泵等物表進行2次擦拭消毒，體溫計等專人專用，醫療垃圾雙層黃色垃圾袋處理等。通過制度的細化及隔離措施執行的監督，控制“接觸經空氣傳播、飛沫傳播的呼吸道感染患者未戴防護口罩”“接觸傳染病患者、多重耐藥菌感染患者未穿隔離衣”這2個高風險點。

1.2.4.3 科室配備防護用品并規范護理操作過程中的防護行為：將科室配備防護用品的數量、種類、放置位置、是否足夠、在崗護士的使用情況等列入每月質控檢查。院感處及護理部完善護士職業安全建設，培訓護士職業防護相關法律、法規，如《傳染病防治法》《醫院感染管理辦法》《隔離技術規范》等，科室主動增加防護用品的配備。在臨床操作中，監督護士使用防護用品，逐步形成良好的防護習慣，降低“可能發生血液、體液、分泌物、排泄物噴漿時未使用防護服、眼鏡、面罩等防護用品”“近距離（1 m內）接觸飛沫傳播患者未佩戴防護用品”風險。

1.2.4.4 全覆蓋每日監督標準預防執行情況：疫情防控期間各病區每日安排1名院感防控監督員，一般由病區院感護士擔任，加強標準預防關鍵環節的督查工作。監督員每小時一輪巡視病房，現場觀察護士標準預防各項防護措施執行情況，監督外科口罩是否每4 h更換1次，對違反者當場糾錯指正，對標準預防做的好的護士提出口頭表揚，逐步培養護士主動執行標準預防的習慣。院感處督查人員采取樓棟負責制，每人每天巡視管轄區域各病區，從環境、手衛生、防護用品、銳器處理、醫療廢物管理等環節強化監管，并記錄臨床護士標準預防執行情況，發現問題反饋科主任和護士長，及時糾錯改進。

1.2.5 護士標準預防執行率調查：FMEA小組成員分組每天8:00—12:00在各病區觀察護士標準預防執行情況，持續5個工作日，并做好記錄。實施干預后，同樣觀察5個工作日。

1.3 統計學處理方法 采用SPSS19.0軟件進行統計學分析。計數資料用百分比表示，采用χ2檢驗，計量資料以±s表示，采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 參與本研究調查護士的一般情況 參與調查者女387例，男6例，年齡20～50歲，工作年限3～10年占40.97%，初級職稱占83.97%，本科學歷占88.3%，97.71%的人員參加過標準預防的相關培訓。見表1。

表1 研究對象一般情況

2.2 實施FMEA前后RPN值比較 干預前RPN值大于125的11個高風險環節，除“接觸血制品時未戴手套”環節外，干預后RPN值均較前明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.01），見表2。

2.3 實施FMEA前后護士標準預防依從信念比較

干預后護士標準預防依從信念較干預前明顯提升，差異有統計學意義（P＜0.01），見表3。

2.4 實施FMEA前后護士標準預防執行力比較干預后護士標準預防執行力較干預前明顯提升，差異有統計學意義（P＜0.001），見表4。

3 討論

3.1 應用FMEA理論干預后RPN值明顯下降 FMEA通過對風險的識別、衡量、評價和控制，運用最小的成本實現最大的安全保障效用[9-10]。本研究基于FMEA理論，通過對標準預防涉及的39個重點環節進行風險評估，篩查出RPN值＞125分的11個風險點，其中防護用品使用的風險最高，如“接觸經空氣傳播、飛沫傳播的呼吸道感染患者未戴防護口罩”“接觸不同患者之間未換手套”的RPN值均超過280分。FMEA小組針對失效原因制定了相應的控制措施和為期2個月的改進，結果顯示干預后各環節RPN值明顯降低，“接觸不同患者之間未換手套”降幅最大，但“接觸血制品時未戴手套”干預前后RPN值下降無統計學意義，說明護士接觸血制品的風險意識有待加強?！敖嚯x（1 m內）接觸飛沫傳播患者未佩戴防護用品”RPN值雖下降幅度很大，但仍高于125分，分析原因可能與疫情期間N95口罩等防護用品緊張，科室備貨不足有關，今后需保證科室防護用品種類齊全、數量足夠的配備。

表2 實施FMEA前后失效模式RPN值比較（n=393，±s）

表3 實施FMEA前后標準預防依從信念得分比較（n=393，±s）

表4 實施FMEA前后護士標準預防執行率比較（%）

3.2 FMEA有效提高COVID-19疫情非隔離區護士標準預防依從信念 本研究采用問卷星網絡調查的方式，對干預前后標準預防依從信念進行調查，結果表明干預后依從信念總分為（129.99±11.47）分，較干預前明顯升高，高于王慶研等[5]調查得分。對干預前后護士依從信念量表6個維度各條目平均得分進行比較，干預前后“有益性”得分均最高，“阻礙性”均最低，與國內相關研究[5-6]一致，其余4個維度與相關研究[5-6，11]略有出入?！坝幸嫘浴睏l目平均得分提升最為明顯，表明COVID-19疫情期間強化的護士標準預防知識培訓及考核，使護士對失效模式的感知程度大幅提高，思想上認同采取標準預防后能夠有效地降低患病的易感性?！按侔l因素”維度得分第二，考慮與COVID-19疫情大環境以及全覆蓋每日監督下，來自自我和同事間的相互督促明顯增加。“阻礙性”維度條目平均得分最低，說明護士在采取標準預防行為時會遇到阻礙，主要與防護用品不足及佩戴導致不適影響操作等原因有關。本研究調查對象中，97.71%的護士接受過標準預防知識教育，高頻次的培訓有助于護士對標準防護重要性的認知，為防護行為提供動力。

3.3 FMEA有效提高COVID-19疫情非隔離區護士標準預防執行率 FMEA采取了多學科協作管理模式[12]和PDCA循環方法，共同提高護士標準預防執行率。通過定期檢查科室防護用品配備情況、護士標準預防執行情況、舉辦手衛生主題活動等，促進護士標準預防行為依從性。COVID-19疫情期間，根據不同區域不同崗位開展醫務人員個人防護監督，要求所有區域應當采取標準預防[13]。通過干預前后各5個工作日的標準預防執行率調查，結果顯示護士在手衛生、4 h更換外科口罩執行率提高到較高水平，戴手套、穿隔離衣、戴防護口罩執行率也得到明顯提升，但仍有待進一步加強固化信念和行為。

4 小結

本研究應用FMEA有效提高了疫情非隔離區護士標準預防依從信念，同時，也加強了護理人員對醫院感染防控的責任感和危機意識，提高了標準預防行為的質量，降低COVID-19感染及傳播的風險。然而，由于RPN評分不可避免地具有主觀偏好，導致對失效模式的評價有偏倚，因此選擇FMEA小組成員時盡量納入更廣的專業范圍，熟悉各項操作流程，了解醫院各個區域的暴露情況，最大限度減少主觀偏好對風險評估的偏倚。