一例腹腔鏡下胰十二指腸切除結腸癌根治術圍手術期護理

天津市第三中心醫院（300170）周靖

胰十二指腸切除術又稱whipple術，是治療胰頭癌、壺腹部惡性腫癌包括膽總管中下癌、壺腹周圍癌、十二指腸惡性腫瘤等主要手術方式之一，手術切除范圍包括胰頭、遠端胃、十二指腸空腸上端、膽囊和膽總管，同時清除相關淋巴結，再行膽總管、胰、胃空腸重建消化道，是一種復雜創傷很大的手術[1]。2019年10月我科收治了一例膽總管遠端占位的患者，但患者同時患有結腸癌，根據患者病史及相關檢查結果，實施腹腔鏡下胰十二指腸切除結腸癌根治術，經術后精心治療及護理，患者康復出院，現將患者圍手術期護理報告如下。

1 病例介紹

患者，男，55歲，主因無明顯誘因皮膚瘙癢、尿色加深1周收治我科，入院后完善各項檢查化驗，考慮膽總管遠端占位結腸癌，術前給予保肝抑酸治療完善檢查后，于全麻下行腹腔鏡胰十二指腸切除結腸癌根治術，手術9小時，術中順利，術后給予抗感染抑酸保肝補液治療，患者術后出現發熱，低蛋白血癥，遵醫囑給予藥物治療，患者術后第4天進流質飲食，術后第9天過渡半流質后出現嘔血，安放胃腸減壓發現大量鮮血，考慮為胃腸吻合口出血，緊急介入治療，術后及時給予止血藥物治療，術后第12天胃腸減壓引流為黃色，拔除胃管，拔除胃管后給予少量流質，無不適逐步過渡為半流質飲食好轉出院。

2 術前護理

2.1 心理護理 入院時患者較為緊張，在加上術前檢查較多，患者更為焦慮，對術后效果擔憂，護理人員對患者主動關心，耐心解釋，熱情服務，消除患者陌生感，減輕焦慮，由于兩個大手術疊加，手術創傷大，引流管多，術前做好宣教，特別做好管路重要性宣教，取得患者配合。術前還向患者及家屬介紹麻醉及醫生技術水平，術后注意事項，讓患者情緒穩定，配合治療護理，增加患者抵抗疾病的信心。

2.2 術前準備 由于患者兩種腫瘤為消耗性疾病，加之術前肝功能異常，消化吸收障礙，攝入不足，術前除給予保肝抑酸治療外，還給予TPN營養支持，改善患者營養狀態。患者有長期吸煙飲酒史，護理人員耐心講解戒煙戒酒必要性，并且指導患者有效咳痰，深呼吸，指導床上練習大小便。由于患者需做胰十二指腸切除結腸根治術，手術波及組織器官較多，手術成功與否與胃腸道準備有著密切關系，術前3天飲入少渣半流質，術前一天口服合爽行腸道準備，術前12小時禁食水。術前一天還需備血，做藥物過敏試驗，術前晚口服鎮靜藥物，保證患者睡眠。

3 術后護理

3.1 一般護理 因手術范圍大，吻合口多，術后易出現嚴重并發癥，術后護士嚴密觀察患者生命體征，給予氧氣吸入，心電監護，每15～30分測量生命體征一次，做好記錄。給予患者有效半坐位，嚴密觀察引流管顏色、性質、量，觀察患者腹部體征，注意傷口敷料有無滲血滲液。術后還要嚴密監測血糖變化，使血糖控制在理想范圍，促進傷口愈合。每日監測中心靜脈壓，合理安排輸液速度及順序，準確記錄24小時出入量。做好壓瘡及DVT評估，協助患者床上早期活動，每日下肢給予壓力抗栓泵，預防下肢血栓形成，術后每日給予霧化吸入，鼓勵患者咳嗽防止肺感染發生。

3.2 管路護理 患者行胰十二指腸切除術，術后留置膽腸吻合口前，膽腸吻合口后引流管，又行結腸癌根治術，術后留置直腸吻合口前，直腸吻合口后，肛門肛管引流管，并且帶有胃管、尿管、深靜脈，管路眾多，造成患者不適，術前做好各管路相關健康教育，講解各管路重要性，取得患者配合，術后妥善各固定各引流管，觀察各引流管量，顏色，性質，準確記錄，每日更換引流袋嚴格無菌操作預防感染發生，術后給予有效半坐位，利于引流。禁食期間保證胃腸減壓有效負壓，每日給予口腔護理兩次，預防口腔感染。保持尿道口清潔，每日會陰擦洗兩次，并使用獨自固定集尿器及時傾倒尿液，預防泌尿系感染。做好口腔護理，每日做好尿管護理，準確記錄尿量，每班做好深靜脈評估護理，預防中心靜脈導管相關血流感染。

3.3 疼痛護理 應用WHO疼痛分級及Wong-Banker面部表情量表法進行疼痛評估，教會患者使用自控鎮痛泵（PCA）減輕疼痛。由于手術長時間保持一個體位，患者會有身體不適，護士協助患者采取舒適體位，以緩解術后疼痛。同時遵醫囑給予多模式鎮痛PCA加靜脈鎮痛。

3.4 并發癥護理

3.4.1 出血 由于手術范圍大，吻合口多，術后較容易發生出血，術后早期出血多發生術后36小時內，多為腹腔出血和消化出血[2]。術后嚴密觀察生命體征變化及腹腔引流管和胃管的顏色、量、性質，如發現患者面色蒼白、脈搏加快、血壓下降、尿量減少、嘔血、黑便、引流管大量不凝固血液，立即通知醫生給予止血藥物輸入，輸血補液，必要時做好術前準備，給予緊急手術。應激性潰瘍多發生于術后2～12天，多與創傷大、患者應激程度低、體內激素分泌增多有關，為了預防應激性潰瘍發生，術后給予患者抑酸藥泮托拉唑4mg/h泵入。術后患者術后第9天飲入半流質后出現惡心嘔吐為鮮血，給予胃腸減壓引出大量鮮血約200ml，緊急介入治療于胃左動脈注入明膠海綿兩條栓塞止血，給予凝血酶原復合物等藥物止血，正腎加冰鹽水及云南白藥q6h交替胃管注入，術后第12天后胃液轉入黃色，拔除胃管。

3.4.2 胰瘺 是術后嚴重并發癥，也是術后死亡的重要原因，多發生在術后5～7天，患者上腹劇疼或持續脹疼，腹引量增多為大量清亮液240～500mL/d，檢測引流液中淀粉酶明顯升高，若發生胰瘺可導致腹腔感染，腐蝕腹腔血管造成大出血，十分危險。為了預防胰瘺發生，術后保持引流通暢，給予有效半坐位，密切觀察引流量、性質、顏色，每天監測腹引淀粉酶，并且術后持續給予生長抑素12.5ug/h泵入抑制胰腺分泌，術后患者未發生胰瘺。

3.4.3 膽瘺 多發生術后第5～I0天，發生原因多為膽腸吻合不一致，吻合口不嚴密有關。患者右上腹或全腹壓疼，反跳疼，肌緊張，發熱，引流管流出膽汁液體。一旦發生膽瘺，給予持續負壓吸引，保持引流通暢，給予營養支持，多可自愈。

3.4.4 腸瘺 多發生在術后1周或患者進食后發生，一旦確診應禁食，給予安置三腔營養管，在安置三腔營養管期間給于TEN營養支持，并且注意補液糾正水電解質紊亂。

3.4.5 感染 由于術前患者營養差體質弱，手術創傷大，術后低蛋白，營養障礙高熱，術后極易發生感染，為了預防感染發生，術后做好無菌操作，注意傷口情況每日給予微波理療Bid照射傷口來預防傷口感染，術后保持有效半坐位利于引流，并且做好各引流管評估及護理，預防各種感染發生，術后還要嚴密監測體溫變化及白細胞情況，如高于38.5℃提示可能并發感染，積極找出原因處理，術后患者出現高熱，給予及時更換抗生素，給予泰能q6h及萬古霉素q12h輸入，術后第10天體溫恢復正常。

3.5 營養支持 由于手術創傷較大，術后引流管眾多，消化液，體液丟失多，易發生電解質紊亂，手術又有多個吻合口易發生各種吻合口瘺，所以術后營養支持十分重要[3]。禁食期間準確記錄出入量，合理安排輸液順序，每日輸入新鮮血漿，蛋白，氨基酸糾正低蛋白，及時糾正電解質紊亂，保證水電解質平衡。腸道功能恢復后進清淡流質少量多餐，無腹疼腹脹不適逐步進渡到半流質至普食。

4 小結

患者雖然行腔鏡手術，較傳統手術切口小，疼痛感較傳統手術輕，但兩個大手術疊加，手術術中視野小，手術復雜，吻合口多，術后并發癥多，術后引流管多，所以對于術者手術技巧，術后治療及護理觀察提出較高要求。所以術前做好心理護理，做好管路重要性宣教，取得患者積極配合是治療護理的關鍵。術后對于生命體征及引流管情況觀察及護理對于預防術后出血，預防各吻合口瘺發生起了重要作用，術后護士對患者精心護理協助患者早期活動，對術后早期康復起了關鍵作用。由于重建消化道，術后飲食護理指導也是十分重要的，護理人員還要加強對患者術后及出院后飲食指導。