風濕性疾病合并結核病48例臨床分析

廣東省佛山市第四人民醫院（528000）張穎瑜 李兆駿 張錫林 吳智龍

當機體存在免疫紊亂情況時，往往會引發風濕性疾病，臨床治療方法以免疫抑制最為常見，但由于實際治療時間較長，往往會導致細胞免疫抑制與體液免疫抑制，進一步影響免疫反應，使炎癥過程受到影響，最終引發結核病[1][2]。本次研究對2017年1月～2019年1月我院48例風濕性疾病合并結核病患者進行分析，以期為臨床診治提供相應參考依據。具體如下。

1 風濕性疾病合并結核病診斷標準

參照《臨床診療指南：結核病分冊》中相關標準[3]，主要包括：①以美國風濕病協會為標準，經專科確診且接受治療，經相關指標檢測發現風濕病病情趨于穩定；②存在典型的結核病影像學表現，并具備典型臨床表現，經細菌性檢查后顯示為陽性，經組織病理檢查后存在結核改變情況，經檢查腦脊液生化指標符合結核病改變，經結核菌素試驗顯示為強陽性，經抗結核治療后顯示為有效。

2 臨床資料

在48例風濕性疾病合并結核病患者中，男20例，女28例，年齡15～76歲，平均（37.15±6.10）歲。

2.1 風濕病情況 ①風濕病病程。經統計，病程1年內3例，病程1～5年23例，病程6～10年15例，病程10年以上7例。②風濕病治療情況。所有患者均存在激素治療史，時間最短為6個月，最長為25年。經統計，長期接受激素與免疫抑制劑治療者14例，長期接受激素治療者27例，間斷接受激素治療者7例，其中長期接受激素治療者占比85.4%。

2.2 結核病情況 經統計，單系統結核病變7例，雙系統結核病變36例，三系統結核病變5例。其中存在肺部病變情況的患者有46例。

2.3 臨床癥狀 經統計，風濕性疾病合并結核病臨床癥狀較多，可分為：伴咳嗽及咳痰35例，伴發熱33例，伴頭痛16例，伴乏力14例，伴惡心嘔吐11例，伴氣促10例，伴頭暈及關節痛4例，伴納差2例，伴面部紅斑2例，伴腹脹2例，伴盜汗2例，伴腰背痛2例，伴尿急1例，伴心悸1例，伴咯血1例，伴神志不清1例，伴胸痛1例，伴腹瀉1例，伴全身膿皰疹1例，此外有1例患者無明顯癥狀。

2.4 輔助檢查情況

2.4.1 結核菌素皮膚試驗 經結核菌素皮膚試驗結果顯示，其中強陽性（硬結直徑不低于20mm）總共4例，中度陽性（硬結直徑10～19mm）總共7例，一般陽性（硬結直徑5～9mm）總共10例，陰性（硬結直徑低于5mm）總共27例，總體陽性率為43.8%（21/48）。

2.4.2 細菌性檢查 經細菌性檢查結果顯示，其中痰培養抗酸桿菌（+）25例，痰涂片抗酸桿菌22例，胸水涂片抗酸桿菌陽性總共1例（痰涂片顯示陽性），支沖液涂片抗酸桿菌陽性5例（其中2例痰涂片顯示陽性），中段尿涂片抗酸桿菌陽性總共1例（痰涂片顯示陰性），右中指膿腫涂片抗酸桿菌陽性總共1例（痰涂片顯示陰性），總共3例患者經涂片檢查后顯示為陰性，但經痰培養結果顯示為陽性。

2.4.3 體液生化檢查 經統計，16份腦脊液標本（均存在高蛋白、低糖、低氯改變）；10份胸液標本（其中8份為滲出液）；2份心包積液標本（其中1份為滲出液）；1份腹水標本（滲出液）。腺苷脫氨酶值＞45U/L，血液苷脫氨酶值與胸水苷脫氨酶值的比值＞1。

2.5 影像學資料 經胸片檢查結果顯示，其中6個肺野均存在病灶情況總共25例，5個肺野均存在病灶情況總共2例，4個肺野均存在病灶情況總共5例，3個肺野均存在病灶情況總共3例。單側3個肺野均存在病灶情況總共2例，單側2個肺野均存在病灶情況3例，病灶內存在空洞情況總共5例，存在胸膜炎情況總共10例，存在肺門縱膈淋巴結腫大情況總共1例，存在肺部無病灶情況總共1例。

2.6 超聲檢查 經超聲檢查結果顯示，其中腹水2例，胸積液7例，心包積液3例，有1例患者合并存在心包積液與胸積液情況。

2.7 氣管鏡檢查 經氣管鏡檢查結果顯示，11例存在支氣管結核改變情況。

2.8 合并癥 經統計，合并存在過敏性皮炎6例，合并存在肺部感染21例，合并存在白細胞減少癥4例，合并存在蛋白質熱能營養不良9例，合并存在藥物性肝炎5例。

2.9 治療與轉歸 所有患者入院后均接受抗結核治療，同時繼續接受風濕性疾病治療。抗結核治療需根據實際情況采取相應治療方案。經相應治療后，48例患者中有40例存在病情好轉情況，有4例存在復發情況，有4例死亡（呼吸衰竭致死1例，感染致死1例，腦膜炎腦疝形成1例，昏迷后呼吸心跳減慢1例）。

3 討論

在本次研究中，48例患者病情存在典型特征，包括廣泛結核病變情況，即2個及以上系統病變總共41例（占比85.4%）；存在明顯重癥情況[4]。說明對于風濕性疾病合并結核病患者而言，免疫抑制治療效果不夠理想，更有利于結核病播散[5]。在本次研究中，風濕性疾病合并結核病臨床癥狀較多，其中以咳嗽與發熱為主，占比分別為72.9%與68.8%，因此風濕性疾病患者接受臨床治療過程中如出現上述癥狀需引起重視，以防止合并結核病。在本次研究中，結核菌試驗陽性率為43.8%，明顯低于相關報道，說明結核菌試驗對于結核感染的篩查效果不夠理想。在本次研究中，痰涂片陽性率45.8%，明顯高于相關報道，各種標本涂片陽性率可達到58.3%，細菌性陽性率可達到64.6%，說明對風濕性疾病患者進行結核病檢查時，推薦應用細菌學方法[6]。本次研究中經影像學檢查存在肺部病變情況，占比可達到95.8%，說明結核病以肺部為常見發病部位，與相關報道相符，因此影像學檢查也可有效適用于風濕性疾病治療中對于結核病的篩查。由于風濕性疾病往往存在體內多系統損害，多表現為腎功能及肝功能受損，或者外周白細胞水平降低，而長期激素治療可直接影響抗結核藥物規則使用，再加上風濕性疾病患者合并存在結核病情況時，大部分患者存在廣泛結核病變，因此抗結核治療周期更長，需根據實際情況采去相應治療方案[7]。

綜上所述，風濕性疾病患者大部分長期接受激素治療，合并結核病后存在廣泛病變情況，細菌性檢查效果明顯。風濕性疾病患者需定期接受X線檢查，如出現明顯發熱及咳嗽癥狀時，可通過痰抗酸菌方法進行結核病檢測。