應重視對貌似急性腦血管病為表現的糖尿病低血糖癥的識別和治療

首都醫科大學附屬北京朝陽醫院 那開憲

急性腦血管病是常見疾病，多見于老年人，可經頭顱CT或MRI等檢查而確診，誤診較少。而糖尿病低血糖昏迷伴偏癱是一種暫時性偏癱，常伴有意識障礙，與中風很相似，極易誤診。因其發病急、病情進展迅速，若診斷和治療延誤，則可能引起患者不可逆性腦損害或死亡，臨床醫生應特別重視。

鐘大爺今年73歲，既往有高血壓病10年，2型糖尿病發現8年。一直服拜糖平及格列吡嗪治療，血糖控制良好。上個月近一周咳嗽、發燒，診斷為肺炎，門診一直按肺炎抗炎治療，病情有所好轉。這期間一直服用降糖藥物，但未檢測血糖。下午家屬發現患者呼之不應，以“昏迷2小時”送到附近醫院就診，查血壓150/90mmHg，四肢肌力無法判斷，巴氏征陽性。以急性腦血管病收住該院神經內科。做頭顱CT未發現腦梗塞及腦出血征象。值班醫生考慮患者情況，認為腦梗塞可能性大，考慮溶栓治療，并與患者家屬談及溶栓治療的有關事宜。其間急查血糖1.5mmol/L，血酮體、尿糖、尿酮體陰性，血K3.5mmol/L。值班醫生立即放棄溶栓治療，按糖尿病低血糖昏迷治療。確診糖尿病低血糖昏迷后立即予50%葡萄糖40～60ml靜脈注射，繼予10%葡萄糖維持靜脈滴注，每15～30分鐘檢測血糖一次，根據血糖監測結果調整葡萄糖用量。于治療后8小時內意識清醒（考慮嚴重的低血糖導致腦水腫發生，應用20%甘露醇后意識恢復），神經系統癥狀消失。患者治療后復查血糖6.8～8.4mmol/L。一周后出院。鐘大爺的遭遇是十分典型的，的確也應該讓臨床醫生吸取教訓。

糖尿病低血糖臨床表現一般來講，低血糖發生時常常引起生理性應激，臨床上常表現為心悸、多汗、肢涼，煩躁、嗜睡等，臨床醫生往往根據這些體征和癥狀診斷糖尿病低血糖癥。但是對于以神經系統為首發表現的糖尿病低血糖癥的識別能力往往較差，臨床誤診率高，尤其在中老年糖尿病患者中極易誤診為急性腦血管病。鐘大爺低血糖昏迷沒有交感神經興奮表現，這是由于老年人調節激素功能差，在低血糖時不能及時分泌升血糖的激素，常表現為不伴警告癥狀的低血糖，即低血糖發作時不出現交感神經興奮癥狀，加之老年患者病程漫長，同時伴隨有周圍神經病理改變，血糖水平下降時交感神經活性功能無法被興奮和刺激，最終發生不易覺察的低血糖反應，易使低血糖加重而產生嚴重的腦功能損害；又由于老年患者肝腎生理功能明顯下降，藥物代謝速度相對較為緩慢，極易在體內大量積蓄，常規藥物治療劑量即可誘發低血糖反應發生。

糖尿病低血糖對人體的危害糖尿病低血糖時首先影響腦組織能量代謝，直接造成神經細胞能量代謝障礙，加之老年糖尿病患者常已有動脈粥樣硬化或糖尿病血管病變，腦血流量低的部位易受累致使彌漫性腦功能缺失，出現各種局灶性神經功能缺損的表現和體征。通常血糖低于2.8mmol/L時出現神經精神癥狀，血糖降至1.68mmol/L時交感神經過度興奮癥狀明顯，表現為多汗、煩躁、嗜睡、昏迷等，血糖低于0.56mmol/L時可進入深昏迷、瞳孔散大等。故低血糖時可表現為不同程度的精神異常、意識障礙、驚厥等全腦癥狀，血糖值越低，患者的全腦癥狀越重。糖尿病低血糖最常發生在夜間及午餐前，下午次之，以及劇烈運動后或使用降糖藥后未及時進食等情況。糖尿病伴低血糖引起生理性應激，臨床上表現為頸動脈或椎基底動脈系統缺血。低血糖還可促進血小板聚集而促使糖尿病血管病的發生、發展。但在有較長糖尿病史的低血糖患者中，因多并發較嚴重的自主神經病變，使之對低血糖的敏感性下降，因而多以突發的意識程度改變、失語、偏癱等神經系統表現為首發癥狀，而上述交感神經興奮癥狀不明顯。這種情況多發生于原有腦動脈硬化、腦血管病患者。由于低血糖引起腦血管灌注不均衡，多數為左側大腦血流低灌注，因此偏癱往往好發于右側肢體。

如何防治糖尿病低血糖昏迷發生筆者認為，要想減少甚至避免此類誤診，提高對本病的認識是早期診斷的關鍵。對昏迷患者常規應立即做快速血糖測定，往往可以明確診斷，及早治療。糖尿病發生低血糖往往有誘發因素，常見為感染、腹瀉、納差、用藥不當等，因此，在診治過程中一定要詳細詢問病史、誘發原因、用藥等情況，以便及時對癥治療。一旦確診為低血糖昏迷，處理原則為盡快糾正低血糖狀態，加強靜脈營養，避免嚴重并發癥發生。在治療過程中需注意的幾個問題：①50%葡萄糖40～60mL可能不足以糾正低血糖癥，應當持續靜點10%葡萄糖液，使血糖在6mmol/L以上維持4～6h。長時間嚴重的低血糖可以造成腦水腫，使昏迷不易糾正，可適當應用脫水劑，如20%甘露醇靜點。②患者清醒后要防止再度出現低血糖昏迷，需要觀察12～48h，這是治療中重要的也是容易被忽略的問題。③低血糖時酸中毒及快速補充葡萄糖可促使K+向細胞內轉移而導致低鉀血癥需注意補充K+。

在實踐中，我們深深感到在社區大力開展糖尿病健康教育，加強糖尿病預防工作，通過早發現、早診斷、早期有效干預、及時血糖監測是十分重要的。還應加強對低血糖昏迷的宣教，提高全民對該病理現象的認識。對于老年糖尿病患者，醫務工作者要指導其血糖勿控制過嚴，血糖≤3.9mmol/L水平時就應視為低血糖，加強隨訪監督，醫患互動，從而進一步減少糖尿病低血糖昏迷的發生。