重癥腦病的中醫(yī)藥治療進(jìn)展＊

木其爾，詹 青，陳 偉

（1. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院 上海 200032；2. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院 上海 200137）

中醫(yī)學(xué)及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于腦的解剖以及功能的認(rèn)識(shí)，都經(jīng)歷了相當(dāng)漫長的時(shí)間，并且形成了不同的學(xué)術(shù)體系。中醫(yī)學(xué)在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)期，就開始了對(duì)腦的論述。如《素問·五藏別論》曰：“腦、髓、骨、脈、膽、女子胞，此六者，地氣之所生也，皆藏于陰而象于地，故藏而不瀉，名曰奇恒之府。”指出腦雖然不具備五臟化生精氣的功能，但能收藏五臟所化生的精氣，因而將腦歸屬于奇恒之府。《內(nèi)經(jīng)》中還提到了許多與腦有關(guān)的疾病，如：腦逆、腦風(fēng)、腦痛、腦爍[1]等，涉及頭痛、眩暈、耳鳴等多種癥狀。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的重癥腦血管病、顱腦損傷、感染性腦病嚴(yán)重影響著人類的身體健康以及生活質(zhì)量，病情危重，病死率高。在長期的實(shí)驗(yàn)研究以及臨床觀察中，中醫(yī)藥對(duì)于上述重癥腦病的治療，體現(xiàn)出獨(dú)特的療效。現(xiàn)就中醫(yī)藥治療重癥腦病的研究進(jìn)展進(jìn)行論述。

1 重癥腦血管病中醫(yī)研究進(jìn)展

重癥腦血管病（serious cerebral vacular disease，SCVD）是一類致殘率和死亡率極高的疾病，屬中醫(yī)“中風(fēng)病，中臟腑”范疇，有“脫證”和“閉證”之分，可有“厥證”“痙證”的表現(xiàn)，位于中醫(yī)四大疑難雜癥“風(fēng)、癆、臌、膈”之首，具有突然起病、發(fā)展迅速、病情危重、并發(fā)癥多的特點(diǎn)。隨著臨床研究的深入，重癥腦血管病的中醫(yī)藥治療有了新的發(fā)展。

1.1 病因病機(jī)研究與深化

既往對(duì)中風(fēng)病的研究大多立論于“風(fēng)、火、痰、瘀、虛”五大主因，由于現(xiàn)代人生活方式、生活環(huán)境的改變，人體體質(zhì)也受到了一定的影響，故而各醫(yī)家對(duì)重癥腦血管病病因病機(jī)產(chǎn)生了新的觀點(diǎn)。

姜某等認(rèn)為，三焦辨證雖是外感溫?zé)岵〉谋孀C總綱，但由于重癥腦血管病與溫病的發(fā)生有類似之處，均為急性起病、進(jìn)展迅速、均受到毒邪因素影響，因此，三焦辨證法可以用于研究重癥腦血管病的病情演變過程。認(rèn)為上焦為病之治節(jié)，即重癥腦血管病與肺主治節(jié)的功能密切相關(guān)；中焦為中風(fēng)釀病之本，中臟腑之本位，可通過平肝潛陽、通腑泄熱、和胃降逆法進(jìn)行治療；下焦之腎是治療的關(guān)鍵，補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨貫穿本病治療始終[2]。

王某等秉承朱丹溪“痰致中風(fēng)”的思想，認(rèn)為中焦脾胃的功能在于升清降濁，是氣機(jī)升降之樞紐，脾胃失常，清陽不升，腦、心失于水谷精微的濡養(yǎng)；脾胃為生痰之源，脾胃運(yùn)化失常，則痰濕內(nèi)蘊(yùn)；把痰分為有形與無形，認(rèn)為“痰熱腑實(shí)證”的痰為有形的痰，“風(fēng)痰阻絡(luò)證”的痰則為無形之痰，并總結(jié)出以脾胃為根本論治腦血管病的觀點(diǎn)[3]。

國醫(yī)大師沈?qū)毞J(rèn)為脾陽受損，痰濕內(nèi)生，氣血津液不暢，血阻成瘀，發(fā)為中風(fēng)病；并將腦梗死分為痰熱風(fēng)火內(nèi)閉心竅型、痰濕瘀阻蒙閉心神型、元?dú)鈹∶撔纳裆y型，屬于中臟腑；風(fēng)痰瘀血痹阻脈絡(luò)型、肝陽風(fēng)動(dòng)痰熱瘀阻型、氣虛血瘀痰阻脈絡(luò)型及陰虛瘀阻風(fēng)動(dòng)型，屬于中經(jīng)絡(luò)共7種證型，認(rèn)為“無痰不卒中”“百病兼痰”[4]。

陳某等重視“陽虛致病”學(xué)說，在“扶陽學(xué)說”的基礎(chǔ)上，結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)“三焦次第療法”，先后以桂枝湯、四逆湯、附子湯清上、溫中、固下，采用隨機(jī)多中心對(duì)照的研究方法評(píng)價(jià)了該療法，發(fā)現(xiàn)其可抑制S100-β蛋白（S100-β），腫瘤壞死因子-α（TNF-α），超敏C 反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）和神經(jīng)肽Y（neuropeptide Y，NPY）等炎癥因子的表達(dá)，減輕炎癥反應(yīng)，有利于修復(fù)腦組織，并通過卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS）評(píng)分發(fā)現(xiàn)，該療法可改善腦梗死患者的腦神經(jīng)功能[5]。

1.2 中藥制劑的臨床開發(fā)與運(yùn)用

重癥腦血管病如腦梗死急性期患者存在血小板聚集，纖維蛋白與自由基的增多、脂質(zhì)過氧化、能量代謝障礙等病理生理改變，改善梗死部位缺血情況、清除自由基、保護(hù)腦神經(jīng)細(xì)胞是治療的基礎(chǔ)[6]。大量研究表明，在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，運(yùn)用中成藥制劑輔助治療重癥腦血管病，較單純應(yīng)用西醫(yī)治療有一定的優(yōu)勢(shì)。

1.2.1 以血液流變學(xué)為切入點(diǎn)的研究

醒腦靜注射液具有涼血活血、清熱解毒、醒腦開竅等作用，已經(jīng)在臨床中廣泛用于腦梗死、腦出血等腦血管疾病的治療，其療效已經(jīng)得到了臨床的肯定。醒腦靜可通過降低重癥腦血管病患者的全血比黏度、血漿比黏度、紅細(xì)胞比容[7]，改善患者血液流變學(xué)，減輕臨床癥狀，提高治療效果[8]。

黃某等在尤瑞克林的基礎(chǔ)上，運(yùn)用葛酮通絡(luò)膠囊治療急性腦梗死患者，治療組NIHSS 評(píng)分、血漿黏度（PV）、血沉（ESR）、平均血小板體積（MPV）、血小板分布寬度（PDW）水平顯著低于對(duì)照組，體現(xiàn)出葛酮通絡(luò)膠囊聯(lián)合尤瑞克林可改善患者血液流變學(xué)[9]。

1.2.2 以炎癥反應(yīng)為切入點(diǎn)的研究

重癥腦血管病發(fā)生時(shí)，腦部缺血缺氧改變激活了機(jī)體炎癥反應(yīng)系統(tǒng)，IL-1[10]、IL-17、IL-23、TNF-α[11]炎等炎癥因子存在大量的釋放，炎癥細(xì)胞如中性粒細(xì)胞通過與內(nèi)皮細(xì)胞相互作用，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞皺縮、凝集甚至壞死，造成血管阻塞，損傷腦組織，加重腦缺血[12]。多項(xiàng)臨床研究聚焦于重癥腦血管病的炎癥反應(yīng)，許某等一項(xiàng)納入了268名急性缺血性腦卒中患者的研究發(fā)現(xiàn)，在西醫(yī)溶栓、抗血小板聚集、擴(kuò)容的基礎(chǔ)上，予以丹參川芎嗪注射液靜滴2 周，研究組較對(duì)照組的血管炎性反應(yīng)程度、血管內(nèi)皮細(xì)胞和腦組織損傷程度減輕，能夠促進(jìn)大腦神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)，提高患者的生活能力，改善預(yù)后[13]。溶栓術(shù)后腦缺血再灌注損傷涉及炎癥損傷、氧化應(yīng)激、腦代謝障礙等一系列病理生理改變。劉某等一項(xiàng)為期3年的研究發(fā)現(xiàn)，急性腦梗死溶栓術(shù)后，采用黃芪注射液靜滴聯(lián)合亞低溫治療，可降低炎癥因子，治療有效率達(dá)94.59%[14]。宋某等以健脾溫陽化痰、補(bǔ)益脾腎法為治則，研究西醫(yī)基礎(chǔ)治療聯(lián)合健脾四逆方治療重癥腦血管病急性期患者的臨床療效，所用自擬健脾四逆方藥用生曬參、白術(shù)、茯苓各20 g，熟附片15 g，黃芪、干姜、水蛭、牛膝各10 g，肉桂3 g，炙甘草6 g，配制為顆粒制劑，共服藥4 周；治療后患者APACHEⅡ評(píng)分、血常規(guī)、降鈣素（PCT）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）等指標(biāo)均較對(duì)照組改善更為明顯；研究認(rèn)為，自擬健脾四逆方具有推動(dòng)溫煦作用，能清散瘀血、痰濁、水濕，恢復(fù)脈道功能，從而祛瘀生新，改善內(nèi)環(huán)境紊亂，調(diào)節(jié)水液代謝平衡，抑制炎癥反應(yīng)[15]。IL-6由巨噬細(xì)胞、T 淋巴細(xì)胞和上皮細(xì)胞等炎癥細(xì)胞產(chǎn)生；IL-1β是由單核細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等炎癥細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子，具有促進(jìn)炎癥反應(yīng)的作用。梁某研究補(bǔ)腎益髓開竅湯治療急性重癥腦卒中患者的臨床療效，發(fā)現(xiàn)服藥1個(gè)月后，觀察組的神經(jīng)功能改善程度、日常生活能力評(píng)分均高于對(duì)照組，觀察組的血清IL-6、IL-1β表達(dá)水平低于對(duì)照組[16]，說明補(bǔ)腎益髓開竅湯能通過減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)而改善重癥腦卒中患者的神經(jīng)功能。

1.3 針灸推拿療法的加強(qiáng)與推廣

針灸推拿療法是中醫(yī)學(xué)的瑰寶，對(duì)于神經(jīng)系統(tǒng)疾病癥狀的改善作用明顯，在藥物治療的基礎(chǔ)上，運(yùn)用于重癥腦血管病昏迷患者，能起到減少并發(fā)癥、縮短昏迷時(shí)間、減輕肢體功能障礙的作用[17]。針刺治療重癥腦血管病，臨床選穴原則及具體穴位有所不同，常選用督脈、任脈、足少陽膽經(jīng)、手陽明大腸經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)等經(jīng)脈的穴位，治療方法包括醒腦開竅、平衡陰陽、調(diào)理髓海等。如在黃某的研究中，選取了多個(gè)經(jīng)脈的穴位治療中風(fēng)昏迷患者，包括人中、百會(huì)、中沖，以及雙側(cè)內(nèi)關(guān)、合谷、三陰交、涌泉穴等，每日治療2 次，每次留針30 min，共治療6 周，治療組的臨床總有效率（93%）高于對(duì)照組的臨床總有效率（73%）[18]。

除了單獨(dú)應(yīng)用針灸治療，也有臨床研究觀察針灸聯(lián)合中成藥治療重癥腦血管病的療效，如張某研究針灸聯(lián)合醒腦靜注射液治療大面積腦梗塞昏迷患者，發(fā)現(xiàn)患者的腦干網(wǎng)狀醒覺系統(tǒng)興奮性有所提高，能夠解除患者大腦皮層抑制，有利于患者意識(shí)的恢復(fù)[19]。

此外，針灸聯(lián)合藥物治療或其他療法治療重癥腦血管病，也有較為廣泛的應(yīng)用。如，一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，早期針灸治療聯(lián)合音樂療法治療腦出血后昏迷患者，主要選穴為手、足陽明經(jīng)穴位，同時(shí)配合音樂播放共4周，證實(shí)針灸聯(lián)合音樂療法，對(duì)腦出血昏迷患者的促醒效果優(yōu)于常規(guī)治療組，且優(yōu)于針灸聯(lián)合常規(guī)治療組[20]。

以往的理論主張，在重癥腦血管病急性期避免針灸療法。但近期的研究有不同的觀點(diǎn)，除了在恢復(fù)期應(yīng)用針灸治療改善中風(fēng)后遺癥，在急性重癥腦卒中發(fā)病超早期開展針灸聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練，也被證實(shí)具有較高的安全性，對(duì)患者的血壓、心率、呼吸無明顯的影響[21]，可能對(duì)未來針灸治療重癥腦血管病開拓了新的思路。

1.4 并發(fā)癥的治療

重癥腦血管病時(shí)機(jī)體處于高度應(yīng)激狀態(tài)，易合并消化系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等多系統(tǒng)并發(fā)癥，且由于意識(shí)狀態(tài)的改變以及吞咽功能的障礙影響進(jìn)食，常合并營養(yǎng)不良，中醫(yī)藥用于防治重癥腦血管病的常見并發(fā)癥，有一定的療效。

重癥腦血管病易并發(fā)應(yīng)激性潰瘍導(dǎo)致消化道出血，造成食道、胃和十二指腸黏膜糜爛、潰瘍和出血，是重癥腦血管病患者最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。齊某對(duì)重癥腦血管病合并應(yīng)激性潰瘍出血患者進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療，采用云南白藥聯(lián)合去甲腎上腺素鼻飼及奧美拉唑靜推的治療方法，發(fā)現(xiàn)治療組較對(duì)照組總有效率更高，并能縮短出血時(shí)間，減少出血復(fù)發(fā)率[22]。

重癥腦血管病易合并多種感染，抗生素的廣泛使用導(dǎo)致的胃腸功能障礙表現(xiàn)為腹瀉、自汗、畏寒等脾陽虛癥狀，附子理中湯益氣溫陽，對(duì)重癥腦血管病胃腸功能障礙有較好的療效[23]。李某等采用自擬清肺湯治療60 例急性重癥腦血管病合并卒中相關(guān)性肺炎患者，發(fā)現(xiàn)自擬清肺湯可通過降低患者血清IL-6、PCT水平減輕患者肺部感染癥狀，降低外周血CD4+CD25+T淋巴細(xì)胞占CD4+T 淋巴細(xì)胞百分比，改善患者CPIS 評(píng)分、NIHSS評(píng)分，提高患者神經(jīng)功能康復(fù)水平[24]。

重癥腦血管病患者的應(yīng)激消耗增加，而由于多數(shù)患者存在進(jìn)食障礙，造成營養(yǎng)攝入不足、營養(yǎng)缺乏，臨床常采需要留置胃腸管以加強(qiáng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，及早進(jìn)行胃腸內(nèi)營養(yǎng)，也可中和胃酸，保護(hù)消化道粘膜。李永軍等研究其院內(nèi)自制肉蓯蓉勻漿藥膳對(duì)重癥出血性腦血管病患者營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)的影響，發(fā)現(xiàn)肉蓯蓉勻漿膳能維持患者的營養(yǎng)狀況，無明顯不良反應(yīng)發(fā)生[25]。

在中醫(yī)藥治療重癥腦血管病的未來發(fā)展中，結(jié)合西醫(yī)基礎(chǔ)治療，發(fā)揮中醫(yī)藥的治療特色，審證求因，辨證論治，全面結(jié)合名老專家經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)用傳統(tǒng)湯藥、中成藥或針灸推拿技術(shù)，必定能對(duì)重癥腦血管病的治療起到突破作用。在中西醫(yī)結(jié)合治療重癥腦血管病的研究中，通過多種途徑調(diào)節(jié)炎癥因子的釋放，改善炎癥細(xì)胞的功能，恢復(fù)炎癥反應(yīng)的平衡，也對(duì)于重癥腦血管病的治療有著廣泛的應(yīng)用前景。結(jié)合中藥的特點(diǎn)，在改善重癥腦血管病患者的營養(yǎng)狀態(tài)與并發(fā)癥發(fā)面，也可發(fā)揮一定的作用。

2 重癥顱腦損傷中醫(yī)研究進(jìn)展

重度顱腦損傷存在廣泛腦挫裂傷、急性腦干挫傷或急性顱內(nèi)血腫，生命體征有顯著改變或不穩(wěn)定，意識(shí)障礙明顯持續(xù)，有明確的神經(jīng)系統(tǒng)陽性的定位體征，特重型呈深昏迷、去大腦強(qiáng)直狀態(tài)、腦疝、休克、多器官損傷，具有高死亡率和高致殘率。目前國外已有不同腦損傷分級(jí)系統(tǒng)，闡述多種腦損傷和腦創(chuàng)傷的分級(jí)。中醫(yī)無顱腦損傷之病名，但由于顱腦損傷是由于跌仆、撞擊、墜墮等外力引起的病證，常歸屬于中醫(yī)學(xué)跌撲損傷范圍。

2.1 結(jié)合發(fā)病時(shí)間探討病因病機(jī)及治法方藥

中醫(yī)藥治療顱腦損的歷史可以追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)期，內(nèi)經(jīng)記載“有所擊墮，惡血在內(nèi)”，認(rèn)為瘀血是顱腦損傷的基本病機(jī)，但瘀血并非病機(jī)之唯一，辨證仍有氣閉、氣脫、痰阻、痰熱、血瘀、血虛、肝風(fēng)之分。

現(xiàn)代中醫(yī)藥對(duì)重癥顱腦損傷病因病機(jī)的探討，在以瘀血為核心的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)顱腦損傷病理生理改變的研究，認(rèn)為處于發(fā)病后不同階段病機(jī)有所不同。在顱腦損傷的早期，顱內(nèi)血腫造成顱內(nèi)高壓，以及腦損傷時(shí)的腦缺血和缺血再灌注損傷引起分子層面的病理生理改變，從而在隨后的病程中，逐漸形成了中醫(yī)理論中的“痰、瘀、熱、虛”等一系列病因病機(jī)變化。

如在《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[26]中，按照重癥顱腦損傷發(fā)病的不同表現(xiàn)時(shí)期，將病情分為昏聵期、清醒期、恢復(fù)期三期，其中昏聵期納入氣機(jī)壅閉、瘀停清竅、痰熱上蒙3個(gè)證型；清醒期是由昏聵轉(zhuǎn)清醒的過渡時(shí)期；恢復(fù)期納入瘀阻腦絡(luò)、痰濁上蒙、心脾兩虛3 個(gè)證型。凌某等[27]檢索30年中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合救治顱腦損傷相關(guān)文獻(xiàn)，將顱腦損傷分急性期（發(fā)病2 周內(nèi)）和恢復(fù)期（發(fā)病2 周至6 個(gè)月）進(jìn)行中醫(yī)辨證論治。急性期的瘀阻清竅證和痰瘀熱結(jié)證適用于中、重度顱腦損傷，分別用通竅活血湯加減活血化瘀、通竅醒腦，自擬菖芩I 號(hào)活血化瘀、清熱豁痰；恢復(fù)期包括氣虛血瘀證、痰瘀蒙竅證、肝腎虧虛證，分別以補(bǔ)陽還五湯、通竅活血湯合二陳湯、杞菊地黃丸加減。

2.2 中醫(yī)藥治療重在化瘀

重癥顱腦損傷現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多予以手術(shù)、脫水降顱壓、營養(yǎng)腦細(xì)胞、抗感染等治療措施。中醫(yī)藥在救治重癥顱腦損傷中，重在化瘀，認(rèn)為瘀血阻滯腦絡(luò)是重度顱腦損傷的基本病機(jī)，臨床研究多采用西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合中醫(yī)藥活血祛瘀開竅等方法，且較單純應(yīng)用西醫(yī)療法更具優(yōu)勢(shì)[28]。

高某等納入60 例重型顱腦損傷昏迷的痰瘀阻竅證患者，研究活血化痰方聯(lián)合金剛烷胺的促醒效果及相關(guān)機(jī)制，比較2 組患者治療前后腦血流量（CBF）、腦血容量（CBV）和血清炎癥因子水平的變化情況；治療4 周后，觀察組的蘇醒率（66.67%）明顯高于對(duì)照組蘇醒率（30.00%）；觀察組對(duì)CBF、CBV 水平的升高作用均優(yōu)于對(duì)照組；觀察組對(duì)血清TNF-α、IL-1 水平的降低作用優(yōu)于對(duì)照組，從而得出結(jié)論，活血化痰方聯(lián)合金剛烷胺可能通過降低血清TNF-α、IL-1 水平，增強(qiáng)腦灌注，改善重癥顱腦損傷昏迷痰瘀阻竅證患者的昏迷程度，提升蘇醒率[29]。

醒腦靜注射液活血化瘀、醒腦開竅，具有腦保護(hù)、鎮(zhèn)靜、抗驚厥作用，不但可以用于重癥腦血管病，也可用于重癥顱腦外傷，改善顱內(nèi)血流，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓[30]；醒腦靜注射液還具有抑制炎癥反應(yīng)、防治腦神經(jīng)細(xì)胞凋亡、保護(hù)血管的作用，改善患者神經(jīng)功能評(píng)分，縮短患者意識(shí)恢復(fù)時(shí)間，減輕重癥顱腦損傷患者和語言和認(rèn)知功能障礙[31，32]。

文某等通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，重度顱腦損傷患者恢復(fù)期久臥損傷陽氣，往往出現(xiàn)倦怠乏力、少氣懶言、消瘦、四肢軟癱或大便泄瀉等表現(xiàn)，且由于長期大量輸液治療，攝入寒涼過多，傷及脾陽，水液代謝失調(diào)，終致血瘀痰阻的病理特點(diǎn)，擬以消瘀健脾化痰方治療，具體藥物包括六君子湯之組成加黃芪、厚樸、三七、地鱉蟲等，隨證加減，或可配合針刺推拿以輔助治療[33]。

孫某觀察菖郁二黃湯治療痰瘀熱結(jié)證重度顱腦損傷的臨床療效，在西醫(yī)生命支持、控制顱內(nèi)壓、控制體溫、保護(hù)腦神經(jīng)、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，治療組加用菖郁二黃湯共7天后患者GCS評(píng)分、昏迷程度、并發(fā)癥等情況較對(duì)照組減輕。菖郁二黃湯由大黃、石菖蒲、郁金、黃芩、山梔子、生曬參組成，方中大黃為君，有通腑開竅、祛瘀生新之功，蕩滌凝瘀敗血，泄散熱結(jié)濁陰，使熱邪得清，瘀血得化；石菖蒲、郁金合行氣化瘀，黃芩、山梔子清三焦之邪熱，四藥為臣；生曬參為佐藥，益氣固脫，又可防止大黃苦寒傷正。諸藥相合共奏清熱豁痰，活血化瘀，通腑開竅之功，且具有促醒、腦保護(hù)、減少重癥顱腦損傷后并發(fā)癥的作用[34]。

2.3 針灸推拿療法應(yīng)用廣泛

針灸療法用于重癥顱腦損傷性疾病的治療，有開竅啟閉、健腦醒神的作用。針刺不同穴位，可引起大腦不同部位血流量增高，使得特異性腦區(qū)功能活動(dòng)增強(qiáng)，減輕神經(jīng)元壞死，促進(jìn)神經(jīng)的修復(fù)與再生。

周某研究針灸治療急性重癥顱腦損傷患者的療效，發(fā)現(xiàn)對(duì)于術(shù)后行持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的患者，針刺頂顳前斜線、頂顳后斜線以及水溝、內(nèi)關(guān)、三陰交、十宣，并配合百會(huì)與督脈重灸，可降低顱內(nèi)壓、增加腦灌注壓，可縮短昏迷時(shí)間，提高療效[35]。

李某研究中西醫(yī)結(jié)合療法治療重癥腦損傷患者，發(fā)現(xiàn)針刺百會(huì)、涌泉、水溝、三陰交、內(nèi)關(guān)等穴位后，患者的格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS 評(píng)分）較前明顯下降，總有效率高于對(duì)照組[36]。張某研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)126 例外腦傷昏迷患者進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，鼻飼中藥清熱活血?jiǎng)┲痧鲩_竅湯并予以針刺治療（選穴：人中、內(nèi)關(guān)、手十二井、三陰交、河谷、豐隆、涌泉、太沖、后溪），30-40 天之后，評(píng)價(jià)患者的意識(shí)狀態(tài)和肢體功能情況，發(fā)現(xiàn)治療組的療效明顯優(yōu)于對(duì)照組[37]。

楊某等一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床研究發(fā)現(xiàn)，推拿針灸康復(fù)療法聯(lián)合通竅化瘀醒神湯（川芎、赤芍、丹參、紅花等）治療重度顱腦損傷，臨床總有效率高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組[35]。在重度顱腦損傷生命體征平穩(wěn)后各期，辨證論治聯(lián)合針刺療法、灸法、推拿，可望減輕急性期重型顱腦損傷患者腦損傷，改善GCS 評(píng)分，促醒益智，改善患者肢體運(yùn)動(dòng)功能[39，40]，減少后遺癥。如胡某等通過辨證論治配合針灸治療重度顱腦損傷手術(shù)患者，治療前后采用Fugl－Meyer 系統(tǒng)對(duì)患者肢體功能進(jìn)行評(píng)估，采用改良Barthel 指數(shù)及MMSE量表對(duì)患者生活質(zhì)量及認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)估，采用SAS及SDS 量表對(duì)患者心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果表明辨證論治配合針刺治療的觀察組各項(xiàng)評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，這種干預(yù)手段可顯著改善患者肢體功能并提高心理狀態(tài)，具有良好的應(yīng)用價(jià)值[41]。

雖然多學(xué)科創(chuàng)傷急救中心平臺(tái)與綠色通道的建立，為重癥顱腦損傷救治與合并癥的干預(yù)提供了有力的依據(jù)和支撐，但迄今為止尚無有效的藥物和方法能夠逆轉(zhuǎn)重度顱腦損傷造成的損傷，重癥顱腦損傷仍是高死亡率、高致殘率疾病。如何發(fā)揚(yáng)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)，加強(qiáng)顱腦損傷中醫(yī)參與度，從而降低顱腦損傷致殘率和死亡率，值得進(jìn)一步深入的探討及研究。筆者呼吁，中醫(yī)從業(yè)人員應(yīng)主動(dòng)上一線，實(shí)地參與，中西醫(yī)聯(lián)合攻關(guān)，探明顱腦損傷中醫(yī)病因病機(jī)及其病理生理轉(zhuǎn)化過程，尋找主要矛盾，為辨證論治打基礎(chǔ)。運(yùn)用現(xiàn)代科技方法，如神經(jīng)電生理和血管監(jiān)測(cè)技術(shù)，結(jié)構(gòu)影像與功能影像技術(shù)，早期發(fā)現(xiàn)疾病可能早于結(jié)構(gòu)改變前的代謝與神經(jīng)電活動(dòng)異常，動(dòng)態(tài)調(diào)整辨證論治方向，及時(shí)阻斷疾病的轉(zhuǎn)化，將惡化的可能阻斷在萌芽階段。重癥顱腦損傷疾病過程中，常伴發(fā)多器官損害、代謝與營養(yǎng)障礙、免疫改變與感染。如何發(fā)揮中醫(yī)特色，運(yùn)用中醫(yī)理論，通過扶正祛邪，在營養(yǎng)支持、臟器支持方面提供有力的支撐，重塑機(jī)體新的平衡。

3 重癥感染性腦病中醫(yī)研究進(jìn)展

顱內(nèi)感染性腦病在臨床上雖然發(fā)病率較低，但死亡率較高，屬于臨床危重疾病。造成重癥感染性腦病的病原體包括病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲、螺旋體、立克次氏體等，可表現(xiàn)為腦炎、腦膜炎、腦膿腫等。臨床中對(duì)這一疾病的研究報(bào)道較少。

3.1 圍繞外邪探討病因病機(jī)

中醫(yī)理論中沒有感染性腦病的定義，根據(jù)其癥狀，可以參考腦爍、腦癰、譫妄、神昏、厥逆、癲狂等疾病進(jìn)行辨證論治。感染性腦病的病因，類似于中醫(yī)學(xué)的毒邪學(xué)說。毒邪，有外毒與內(nèi)毒之分。外毒主要指外感六淫之毒，如《素問·五常政大論》中記載“寒毒”“濕毒”“熱毒”“燥毒”等；還包括具有傳染性的“疫毒”。內(nèi)毒多因人體正氣不足，臟腑功能失調(diào)，氣血失和，導(dǎo)致氣血逆亂、水液代謝紊亂、經(jīng)絡(luò)阻滯、濕濁內(nèi)生成毒。內(nèi)外之毒可互相影響，互為因果，外毒損傷人體，致使氣血津液功能減弱，而內(nèi)毒從生；內(nèi)毒的形成，又可耗氣傷津，造成正氣虧虛，使得機(jī)體更易感受外毒。從毒論治感染性腦病，并不拘泥于尋求中醫(yī)藥中特異性解毒藥物，而是根據(jù)審證求因，判別疾病的具體病因病機(jī)，扶正祛邪解毒。

葉天士于外感溫?zé)崞姓f“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌薄１R某認(rèn)為真菌性腦炎符合溫?zé)岵〉奶攸c(diǎn)，病因主要為感受溫?zé)嶂埃瑴貫殛栃埃跗鸺礋崾⒁谆稹⒒飩帲粶責(zé)嶂皞髯冄杆伲碜C短暫，旋即入里，并易竄入血分，內(nèi)陷心包，出現(xiàn)意障礙[42]。

3.2 中醫(yī)藥治療重在減輕抗生素毒副作用

臨床上對(duì)于重癥感染性腦病，為了控制腦內(nèi)感染病灶、促進(jìn)炎癥物質(zhì)的吸收，常采用抗生素聯(lián)合大劑量激素等治療手段，這可能帶來一定的隱患，如抗生素的肝腎毒性作用，大劑量激素可能增加腦疝發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)等。在不可避免的應(yīng)用大劑量抗生素的基礎(chǔ)上，同時(shí)應(yīng)用中醫(yī)藥治療，可能對(duì)重癥感染性腦病起到保護(hù)作用。例如，腦膿腫是化膿性細(xì)菌入腦，在腦內(nèi)形成膿腔的疾病，臨床治療需要大量應(yīng)用抗生素，嚴(yán)重病例還需要采取手術(shù)引流的方法。梅某等報(bào)道1例腦膿腫患者，因抗生素過敏而不能完整的采用抗生素治療，后改為單獨(dú)應(yīng)用桂枝湯加減，取得了良好的效果[43]。賀某等采用四妙勇安湯，清熱解毒、活血散瘀，治愈腦膿腫患者1 例[44]，為中醫(yī)藥治療重癥感染性腦病提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。

重癥感染性腦病中的真菌性腦炎屬于深部真菌感染，具有臨床表現(xiàn)不典型、預(yù)后差、病死率高的特點(diǎn)，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染控制的難點(diǎn)，且抗真菌藥物在腦膜炎的治療中的廣泛應(yīng)用，常發(fā)生肝腎功能損害等不良反應(yīng)。周德生認(rèn)為，重癥感染性腦病治療中當(dāng)注重芳香苦寒入腦藥的應(yīng)用，臨證可采用醒腦開竅法，選用醒腦靜、清開靈、安宮牛黃丸等中藥制劑[45]。于某等研究發(fā)現(xiàn)，由金銀花、麥冬、黃柏、甘草、蘆根、生地、黃連、黃芩組成的中藥湯藥與抗真菌藥物氟康唑和兩性霉素B 聯(lián)合應(yīng)用，可減少抗真菌藥物的肝腎毒性，有利于患者的用藥安全[46]。

3.3 針灸治療研究多樣，應(yīng)用靈活

腦膜炎包括化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、隱球菌性腦膜炎等，感染未得到有效控制的患者，可發(fā)展為腦積水、腦水腫、腦室擴(kuò)張等。程某等采用中醫(yī)針刺大椎、百會(huì)、人中、曲池等穴位聯(lián)合清熱解毒湯藥治療腦膜炎患者，取得了理想的療效，發(fā)現(xiàn)觀察組治療后體溫恢復(fù)時(shí)間、腦脊液氯化物水平低于對(duì)照組，腦脊液總蛋白水平、葡萄糖水平高于對(duì)照組，且觀察組平均住院天數(shù)更短[47]。針刺治療可減輕重度感染性腦病的部分并發(fā)癥，如張某等通過針刺治療了一例病毒性腦炎意識(shí)喪失，且感染波及枕葉皮質(zhì)導(dǎo)致雙眼視力無感光的患者，通過針刺頭部及眼周穴位3天，患者眼部漸有光感[48]。李某研究顱腦超聲波結(jié)合針灸治療重癥腦炎患兒，主要穴位包括頭針及手三里、陽陵泉、昆侖、太沖等，經(jīng)5個(gè)療程的治療后，患兒語言功能、活動(dòng)功能較對(duì)照組改善明顯[49]。

4 小結(jié)

中醫(yī)藥應(yīng)用于重癥腦病的治療，已從探索階段走向成熟階段，具體表現(xiàn)在：①對(duì)重癥腦病病因病機(jī)認(rèn)識(shí)的更新與深化：例如既往對(duì)腦病的研究大多立論于“風(fēng)、火、痰、瘀、虛”五大主因，現(xiàn)除了有將三焦辨證法運(yùn)用于重癥腦血管病發(fā)病機(jī)制的研究，更對(duì)“痰”、“虛”等原有理論進(jìn)行了深化；而對(duì)重癥顱腦損傷，更重視活血化瘀治療。②中醫(yī)藥治療介入到重癥腦病的時(shí)機(jī)提前：既往研究認(rèn)為，腦病急性期以西醫(yī)治療更有優(yōu)勢(shì)，而恢復(fù)期及后遺癥期以中西醫(yī)結(jié)合治療更佳；最新的研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥盡早介入到重癥腦病的綜合治療中，對(duì)重癥腦病患者的預(yù)后更為有益。③中醫(yī)藥治療重癥腦病的機(jī)制逐步明了，在以往對(duì)腦病的治療機(jī)制不明的基礎(chǔ)上，通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥可通過改善微循環(huán)、降低顱內(nèi)壓、提高腦灌注、清除自由基、減輕炎癥反應(yīng)等多靶點(diǎn)、多途徑輔助治療重癥腦病，能減輕重癥腦病患者神經(jīng)損傷癥狀，降低重癥腦病的致殘率，更能提高患者病后生存質(zhì)量。④針灸推拿療法廣泛應(yīng)用于重癥腦病的治療：針灸推拿療法的科學(xué)性目前已被一致公認(rèn)，以往更多用于慢性疾病的長期治療。通過此次文獻(xiàn)綜述，發(fā)現(xiàn)近年來針灸推拿療法已在重癥腦病中有了更為廣泛的應(yīng)用，且體現(xiàn)出確切的臨床療效[50，51]。

綜上，在重癥腦病未來的治療中，應(yīng)充分肯定中醫(yī)藥治療的作用，在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，盡早采用中西醫(yī)結(jié)合治療，以使患者獲得最大收益，同時(shí)應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)中醫(yī)藥治療重癥腦病的機(jī)理的探索，增加前瞻性、多中心、大規(guī)模的臨床研究項(xiàng)目以及更為深入的實(shí)驗(yàn)研究，總結(jié)規(guī)律，形成體系。