導致眩暈的原因竟然是耳石癥

首都醫科大學附屬北京朝陽醫院 那開憲

北京市朝陽區八里莊第二社區衛生服務中心 祝海格 張桂云

眩暈是中老年人常見病和多發病，誘發原因很多，相當一部分與耳石癥有關。良性陣發性位置性眩暈（BPPV）是頭部運動到某一特定位置時誘發的短暫的眩暈，是一種具有自限性的周圍性前庭疾病。研究表明良性陣發性位置性眩暈（BPPV）約占所有眩暈的17%～42%，年發病率0.6%。臨床上如果不認識這種病，會常將其誤診為頸椎病、梅尼埃病、腦供血不足等疾病。

病歷摘要

患者，女，66歲。高血壓10年，糖尿病3年，母親高血壓、糖尿病。患者一直堅持服用抗高血壓及糖尿病藥物，血壓及其血糖控制滿意。2天前，在家里做中午飯時，突然感到頭暈、目眩、惡心、嘔吐，立即由其丈夫攙扶平臥在床上，頭暈、目眩、惡心、嘔吐癥狀明顯好轉，家人測量血壓高170mmHg/100mmHg，立即撥打120。在等急救車期間患者起身要小便，隨即又感到頭暈、目眩、惡心、嘔吐。立刻臥于床上，頭暈、目眩、惡心、嘔吐癥狀好轉。急救人員來后，測量患者血壓為180mmHg/110mmHg，立即讓其嚼碎開博通25mg含服，并將其送至某醫院急診。急診測量血壓160mmHg/90mmHg、查血糖12mmol/L、腦CT示：左側放射冠區腔隙性腦梗死，為陳舊性梗死，診斷為高血壓、糖尿病、陳舊性腦梗死、腦供血不全。因病房無床，患者在急診按高血壓、糖尿病、陳舊性腦梗死、腦供血不全觀察治療，但是患者仍然感到頭暈、惡心。在急診檢查期間發生多次頭暈、目眩、惡心、嘔吐，均發生在體位由臥位至立位時發生，發病時測量血壓140mmHg～160mmHg/80mmHg～90mmHg間。

患者丈夫是筆者的好朋友，次日應家人所托，筆者去給她看病。筆者細致地分析了患者病史，感覺患者臨床表現不像高血壓、腦梗死、腦供血不全的發病規律，因她每一次發病均與體位改變有關，而且發作時無耳鳴發生，體位由立位至臥位后癥狀緩解，因此，筆者考慮是耳石癥，但是要排除頸椎病。而后立即讓患者做頸椎片。頸椎X線片示：頸椎4、5、6、7骨質增生，椎間隙未見明顯改變。在做頸椎片時，因站立患者又發生頭暈、目眩、惡心、嘔吐，筆者當時檢查患者眼球，發現有眼球上極為標志的垂直扭轉性眼震。立即請耳鼻喉科醫生會診，經檢查確診為耳石癥，立即手法耳石復位治療，復位術后患者頭暈、目眩、惡心、嘔吐癥狀明顯改善。在急診觀察一天，患者體位活動未見目眩、惡心、嘔吐，但是仍有頭暈，但是頭暈癥狀明顯好轉?；颊呒捌浼胰烁械绞煮@奇，原來困擾患者頭暈、目眩、惡心、嘔吐的疾病，竟然是這么一個小小的耳石所致，而且治療方法竟如此簡單、神奇。一天后，患者回家，近半年來，其丈夫告訴筆者，患者未見類似癥狀發生。

誤診教訓

本例患者既往有高血壓、糖尿病。以頭暈、目眩、惡心、嘔吐為發病癥狀，犯病時血壓高，做腦CT示陳舊性腦梗死，故臨床醫生順理成章地考慮患者癥狀發生是由于高血壓、陳舊性腦梗死、腦供血不全所致，并診斷為高血壓、糖尿病、陳舊性腦梗死、腦供血不全。但是醫生沒有細致詢問病史，尤其是對發病特點沒有細致詢問，導致臨床誤診。其實本例患者發病特點與體位（頭部位置變化）有關，發作較短暫，發作時無耳鳴，但是有眼球上極為標志的垂直扭轉性眼震。如果臨床醫生知識面廣，注意到這些發病特征，診斷其實不難。但由于有些醫生知識面笮、對它認識不足，往往將其誤診為頸椎病、梅尼埃病、腦梗死、腦供血不足等疾病。建議不論門診還是急診，遇到頭暈患者，醫生應詢問如下內容：頭暈起病時間，持續時間，頭暈是否呈發作性，頭暈癥狀是否為天旋地轉、視物晃動，還是只有頭部昏沉不適，有無伴隨癥狀，是否伴有耳鳴，聽力下降，以往是否有相似發作，是否有誘因（如頭部轉動晃動），與站或臥是否有關，與進食是否相關，與最近藥物服用是否相關等。在查體時除一般常規檢查項目外，別忘記檢查是否存在眼震。

什么是耳石癥

眾所周知，耳朵不僅是聽覺器官，而且耳朵還是平衡器官。人類之所以能夠正?；顒樱且驗樵陔p側的耳內有調節身體平衡的結構，其中重要的結構之一就是球囊、橢圓囊。因為在球囊、橢圓囊結構內有感受重心變化的碳酸鈣鹽結晶，形狀像石頭，故稱為耳石，球囊、橢圓囊稱為耳石器。正常情況下耳石附著于耳石膜上，由于耳石老化過度，受疲勞、體位及頭部外傷等情況的影響，導致耳石脫離。當機體頭位變化時，半規管隨之發生位置變化，脫落的耳石會隨著內耳淋巴液的流動而運動，從而刺激半規管毛細胞，導致機體眩暈。

我們每側都有三個半規管，由于位置的關系，后半規管一個開口朝上，造成耳石容易進，卻難自行掉出來。而水平半規管和前半規管開口要么都接近水平要么都朝下，耳石相對不容易進。所以臨床上遇到的耳石癥約90%是由后半規管私藏耳石引起，其次為水平半規管型。并且，即使是水平半規管進了點耳石，引起一些癥狀，自愈率以及自愈的速度都遠好于后半規管型。由于眩暈癥狀的出現常與頭部位置變化有關，耳石癥又稱為良性陣發性位置性眩暈，它是指癥狀的發生常與某種頭位或體位活動有關（常常由頭位變化引起），如起床、翻身、仰頭等，激發頭位（患耳向下）時出現眩暈癥狀。所謂良性，就是可治療、可自愈；所謂陣發性、位置性，是指其發病突然，眩暈時間一般較短，常持續不到60s，可伴惡心、嘔吐、眼球震顫等，頭暈的發作與頭位或體位活動有關。良性陣發性位置性眩暈是頭部運動到某一特定位置時誘發的短暫的眩暈，是一種具有自限性的周圍性前庭疾病?？蔀樵l性，也可為繼發性。良性陣發性位置性眩暈的臨床類型可分為四型：后半規管、前半規管、水平半規管和混合型。如果患者出現抬頭暈、低頭也頭暈、左轉頭暈右轉也頭暈，這很少是耳石癥所致。值得注意的是，有的頸椎病患者的眩暈表現和耳石癥非常相似，頸椎的影像學檢查可以幫助排除。梅尼埃病除了眩暈外還伴有耳聾、耳鳴、耳悶，而一般的耳石癥僅是眩暈，無耳聾、耳鳴、耳悶。腦血管疾病所致眩暈一般與體位無關，除了眩暈外，還有復視，共濟失調等表現，并且許多腦血管疾病患者發病時癥狀不典型，極易誤診。本病為臨床常見病，一個人一生得上這種疾病的幾率為2.4%，其發病高峰在五六十歲，女性更多見一些（男∶女約1∶2～1∶3）?；颊呒韧嘤袆用}硬化、高血壓、高血脂、糖尿病、心臟病，也可見于頸椎?。ü琴|增生壓迫椎動脈）等疾病。

耳石癥診斷

由于90%耳石癥是后半規管型，通過Dix-Hallpike試驗誘發眩暈，根據眼震方向為扭轉型眼震診斷為后半規管良性陣發性位置性眩暈診斷。如果患者為水平半規管型耳石癥，可采用Roll-test試驗誘發眩暈，如果眼震方向為水平方向診斷為水平半規管型耳石癥。具體做法如下：Dix-Hallpike試驗：患者坐于檢查床上，戴視頻眼罩，操作者雙手扶住其頭部向一側轉45°，并協助其將體位迅速變為仰臥位，使頭懸至床下，與床平面呈30°，頭位保持不變，詢問患者有無眩暈，并通過眼動監視窗口及眼動描記曲線觀察有無眼震及眼震方向。至少觀察1分鐘或者待眼震消失為止。然后迅速協助患者恢復坐位，觀察。休息3～5分鐘，行對側Dix-Hallpike試驗檢查。后半規管良性陣發性位置性眩暈診斷標準：Dix-Hallpike試驗時患者由坐位至臥位時，患耳向地時出現以眼球上極為標志的垂直扭轉性眼震（垂直成分向眼球上極，扭轉成分向地），回到坐位時，眼震方向逆轉。Roll-test試驗：患者戴視頻眼罩，仰臥頭頸屈曲30°，檢查者協助患者頭部快速右轉90°，保持該頭位1分鐘；頭部轉回正中位同前，保持該頭位1分鐘；再快速向左側轉90°，保持該頭位1分鐘；頭位轉回正中位同前，保持該頭位1分鐘。在這4個體位檢查時均詢問患者有無眩暈，并觀察眼震的方向、強弱和持續時間等情況。水平半規管型耳石癥診斷標準：在雙側試驗中均可誘發向地性水平眼震，眼震持續時間＜1分鐘，眼震及眩暈明顯側為患側。

耳石癥治療

對于耳石癥的治療，手法復位往往一次見效，門診治療即可，但個別患者需住院行多次手法復位才能治愈。后半規管良性陣發性位置性眩暈患者采用Epley手法復位法：患者保持坐位，頭向患側偏45°，迅速躺下后頸部后仰，保持頭部懸空，再緩慢向健側轉，角度為45°。保持該頭位一定時間后，身體緩慢轉向健側臥位，同時將身體和頭向同一方向轉動45°，面向下。最后恢復坐位，頭前傾30°。每個體位維持的時間遵循1～2min或者眩暈消失，之后再進行體位的轉換。

水平半規管型耳石癥患者采用360度翻滾法手法復位：坐在床上，迅速躺下，頭轉向患側，上抬30°；頭向健側轉90°保持上抬30°；頭繼續向同一方向轉90°保持上抬30°；頭繼續向患側轉90°保持低頭（與地面呈30°）；繼續向患側側臥，頭位同前。每種體位維持30s～1min，每次體位變化誘發眼震出現，待眼震消失后行下一體位改變。若出現劇烈眩暈伴惡心、嘔吐，則停止試驗。

手法復位是最基本的治療方法，目的是通過體位、頭位轉變使脫落的耳石順著特定的方向移動，回歸到橢圓囊。值得注意的是，復位時有時可誘發眩暈，偶爾發生嘔吐，但持續時間短暫，無明顯不良反應。復位成功后需休息30min后再離開，并由家屬陪同，忌開車。復位后48h內告知患者避免頭部的劇烈運動，夜間睡眠期間應采用高枕，體位為平臥位。

耳石癥手法復位后要重視對頭暈的治療

臨床上發現，很多耳石癥患者經過復位治療以后，典型的體位改變誘發的眩暈消失了，但是會有很長一段時間有頭暈癥狀，患者往往描述為“醉酒感”。我們發現老年人頭暈發生率明顯高于年輕人，而且老年人頭暈持續時間明顯大于年輕人。

復習文獻，頭暈癥狀可能的原因有：①半規管中仍然存在少量的耳石，隨著體位的改變，這些少量耳石在半規管里面移動，不足以誘發典型的眩暈、眼震，可是卻足可以引起頭暈；②耳石是從橢圓囊耳石膜上脫落下來的，經過手法治療，脫落的耳石從半規管里面回到橢圓囊，被吸收掉，但是畢竟橢圓囊耳石膜結構發生了改變，功能相應的受損，引起相應的頭暈癥；③平衡系統被破壞以后，恢復需要中樞代償，這需要一個過程，所以頭暈會持續一段時間。有研究顯示這種頭暈發生率為61%，平均持續時間16d。

復習文獻還發現，老年人由于腦血管硬化，內耳血液循環相對較差，導致回到橢圓囊的耳石吸收較慢，所以橢圓囊功能恢復慢，導致頭暈持續時間長；老年人中樞代償能力下降，平衡系統遭到破壞后，恢復能力比較差，導致頭暈發生率高，持續時間長。所以相對于青年人，老年人會更多的出現頭暈，而且頭暈消退的時間也比較長。因此，對于良性陣發性位置性眩暈的治療不能滿足于手法復位后眩暈、惡心、嘔吐、眼震消失，還要注意頭暈的治療，老年人相對于年輕人復位成功后頭暈的發生率明顯高于年輕人，持續時間也長，應該給予更多的關注。