先天性心臟病合并感染性心內膜炎的外科治療

劉興華，蘇嘉卉

（吉林市中心醫院，吉林 吉林）

0 引言

先天性心臟病（CHD）是臨床較為常見的一種疾病，若患者發生CHD合并感染性心內膜炎（IE），采用單純內科藥物為患者開展治療往往很難對患者的病情進行控制，且患者即使治愈，也極易出現復發的情況，預后效果較差[1]。CHD合并IE具有較高的病死率，由于CHD 患者本身容易反復出現肺炎或上呼吸道感染的情況，加上如今臨床上抗生素的濫用、有創性檢查的普遍應用，導致目前CHD合并IE的發病率不斷上增，若處理方式不當、處理時間不及時，則可能導致患者出現嚴重并發癥[2]。本研究就收治的CHD合并IE的外科治療進行分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取安貞醫院于2010年1月至2019年3月收治的CHD合并IE患者100例進行分析，根據患者的具體情況為患者選擇對應的手術治療方式，其中，女性49例，男性51例，年齡為6～57歲，平均（39.28±6.42）歲。根據輔助診斷結合患者的癥狀表現確診。患者納入標準為：①無精神病，能進行良好溝通交流者；②符合CHD合并IE診斷標準；③簽署知情同意書。排除標準為：①處于哺乳期等特殊時期者；②肝、腎等臟器功能嚴重衰竭者；③存在相關手術禁忌癥者。

1.2 方法

在收治患者入院后，均完成相關檢查，為患者采取對應的手術方式開展治療。所有患者均于全麻重度低溫體循環下，開展畸形矯正以及贅生物清除治療。將冷晶體心肌保護液采用經主動脈根部間斷順行灌注的方式進行灌注以保護心肌。手術過程中將患者的心內畸形進行有效矯正，將贅生物徹底清除。若在手術過程中發現患者存在瓣周組織以及瓣環組織明顯損傷或有膿腫存在時，則將患者的膿腫及明顯破壞組織徹底清除后，采用經過稀釋的碘伏液進行反復涂擦，擦拭后采用生理鹽水將其沖洗干凈，采用4/0projene線將存在殘留的缺損組織進行直接縫合，或者采用心包補片進行修補，人工瓣膜的固定均采用間斷褥式縫合方式固定。本組收治的患者中，有54例患者行室間隔缺損修補術治療，有12例患者行動脈導管直視縫合術，4例患者行法洛四聯癥根治術，3例患者行主動脈竇瘤修補術，3例行同期行二尖瓣成形術，15例行三尖瓣成形術，8例行肺動脈瓣成形術，主動脈瓣置換術6例，4例二尖瓣置換術，2例三尖瓣置換，1例行主動脈根部置換術，2例行二尖瓣主動脈瓣置換術。為患者選取對應的手術方式進行治療后，給予患者敏感抗生素進行抗感染治療，避免患者發生感染情況。

2 結果

經手術干預后，無一例患者發生死亡。所有患者在出院時均進行血常規檢查、超聲心電圖檢查等，患者均體溫正常，檢查指標正常，在超聲心電圖檢查結果中顯示，患者無PDA、VSD等殘余分流，其機械瓣功能均良好。對患者進行隨訪1年發現，僅有1例患者在手術治療后的1年內出現了IE復發的情況，該例患者為行二尖瓣置換術者，對該例患者進行隨訪，該例患者在復發后拒絕再次實施手術治療。經過1年隨訪，本次研究收治的其余99例患者均治愈，且未出現IE復發情況發生，無遠期死亡情況出現。

3 討論

CHD患者由于其發生心內畸形，導致噴射性或渦流血流的出現，而引發血管內膜及心內膜的損傷[3]。當內膜處發生損傷時就容易導致細菌的著床及繁殖，這一因素是導致CHD合并IE發生的重要病理基礎。在臨床上，有數據發現CHD合并IE的發病率約為10.00%[4]。臨床上，認為最易合并發生心內膜炎的疾病包括先天性心臟畸形、室間隔缺損、法洛四聯癥、主動脈瓣狹窄以及動脈導管未閉等，在繼發心內膜炎中最常見的心內畸形為直徑偏小的室間隔缺損[5]。CHD患者若在病情進展過程中，發生原因不明的貧血、動脈栓塞、脾腫大、反復發熱以及心臟原有雜音等病理表現，應引起臨床注意，患者可能合并IE發生。臨床上診斷IE的重要依據為血培養陽性，超聲心動圖也是診斷IE的重要依據[6]。在超聲心動圖中，除了能明確患者的心內畸形情況外，還能顯示出患者的瓣葉穿孔情況、贅生物的大小、位置、血液動力學情況以及乳頭肌或腱索是否發生斷裂，對于臨床選擇手術方案及手術時機具有十分重要的指導意義[7]。在臨床診斷經血培養結果顯示為陰性，癥狀表現不明顯，但又高度懷疑患者為IE的患者，應當為患者進行超聲心動圖檢查，以減少臨床上誤診及漏診情況的發生。臨床治療CHD合并IE患者時，部分患者采用抗生素治療可有效促進體溫恢復至正常水平，但無法將贅生物中的細菌有效殺滅，許多患者在采用抗感染治療后，容易出現IE復發的現象，由IE所引發的瓣膜損害依然持續存在，隨著病情進展，會造成患者的血流動力學異常，引發心功能衰竭的情況發生，還可能造成贅生物的脫落，導致體循環異常或肺栓塞的出現，對患者的危害較大[8]。隨著臨床對CHD研究的進一步加深，發現采用外科手術治療具有較好的治療效果，能有效促進CHD合并IE臨床治療有效率的提升，減少死亡率。因此，臨床在治療CHD合并IE患者中應當早期開展外科手術治療，手術的時機掌握也會對手術治療效果造成較大的影響，盡早開展手術治療對于患者的恢復有著重要意義。而有臨床研究發現，在CHD合并IE的急性期中，采用手術治療會引發較多的并發癥，會造成患者的臨床病死率增加，因而過去在為該疾病患者開展手術治療前，先會為患者進行抗生素治療，待患者病情較穩定，贅生物出現機化反應后，再為患者開展手術治療。但延期手術治療又可能造成患者出現感染復發現象，可能造成患者出現較為嚴重的心力衰竭情況，甚至導致許多重要器官功能發生衰竭，因此，目前臨床上關于CHD合并IE的手術時機的選擇，強調個體化。若患者為采用抗生素治療效果顯著，經血培養檢測結果為陰性，心功能較為穩定，瓣膜病變情況較輕的患者，可在為患者進行抗生素治療，穩定IE病情后再為患者采用手術方式進行治療。但若患者處于感染急性期、生成新的贅生物、贅生物大小超過10 mm、存在真菌感染等情況較為嚴重者，應當為患者采用急診手術治療，快速為患者進行心內畸形矯正、將受累瓣膜修復或置換，將感染灶清除，才能有效挽救患者的生命。同樣，在為患者采取內科治療過程中，若患者發生了病情惡化的現象，則應當立即為患者開展外科手術治療。

本次研究結果顯示，通過為患者采取對應的手術方式進行治療，本組患者的死亡為0%。經過隨訪1年，僅有1例患者在手術治療后的1年內出現了IE復發的情況，而本次研究收治的其余99例患者均治愈，在隨訪的1年內未出現IE復發情況，也無遠期死亡情況出現。

綜上所述，在CHD合并IE患者的臨床治療中，只要患者本身無相關手術禁忌癥的存在，都盡量在為患者開展抗感染治療的同時，為患者采用外科手術治療。根據患者的情況選擇合適的手術時機，能取得較好的臨床治療效果。