極低出生體重兒死亡相關因素分析：附13例報告

王金波，鄭淑范，王霞

（吉林省遼源市婦嬰醫院，吉林 遼源）

0 引言

早產兒尤其極低出生體重（VLBWI）是造成新生兒致殘與死亡的主要因素之一。隨著近些年來我國醫療技術的進步以及圍產醫學的發展，極低體重兒的出生率不斷提高。怎樣及時挽救高危新生兒的生命，降低致殘率，提高其臨床治愈率，逐漸成為新生兒急救醫學的一項重要研究內容。現對近年我院NICN救治的VLBWI死亡重要因素進行回顧分析，其目的在于探析兒科、產科醫務人員進行醫學干預的一系列對策，現將此次研究結果介紹如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

2010年1月至2014年8月我院NICN共治療VLBWI58例（未包括退院者），死亡13例，病死率22.4%。其中出生體重1000～1500 g有52例次，死亡10例（19.2%）；出生體重＜1000 g ELBWI 6例，死亡3例（50.0%）。

1.2 方法

待新生兒入院后，對其心率、呼吸、血壓、血糖、體溫等生命體征變化情況進行監測，紅細胞壓積（Hct）以及血氣分析（美國MEDICA生產的Easy Blood Gas全自動血氣分析儀）。

1.3 統計學分析

研究數據的處理由軟件SPSS 20.0執行，計數資料用（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 母親情況

死亡13例中，母親妊高癥10例（76.9%），胎膜早破6例（46.2%），臍帶胎盤出現異常2例（15.4%），心肌病2例（15.4%）；存活的45例新生兒中，臍帶或母體異常病史 7例（15.56%）。

2.2 新生兒出生地

本院出生34例，死亡5例（14.7%），外院出生24例，死亡8例（33.3%），相較于外院出生嬰兒，本院出生嬰兒的死亡率更低，χ2=5.78，P＜0.05。

2.3 新生兒情況

2.3.1 一般情況

①死亡組入院日齡：10 min至 6 d，其中 ＜2 h有7例，＞2 h有 6例。②胎齡：26～34周，平均29.9周，其中≤30周10例（10/16，62.5%），＞30周3例（3/42，7.1%），提示相較于胎齡＞30周者，胎齡≤30周的SGA死亡率更高。③出生體重：780～1480 g，平均1103 g，其中＜1000 g3例（3/6，50.0%）≥ 1000 g10例（10/52，19.2%），χ2=4.52，P＜0.05，提示出生體重越低，其死亡率越高。

2.3.2 新生兒并發癥或原發病

呼吸暫停13例（100.0%）。腦室內出血5例（38.5%），重度窒息、RDS、肺出血各3例（23.1%），硬腫癥9例（69.2%），消化道出血5例（38.5%），高血糖3例（血糖7.7 mmoL/L，23.0%），低血糖3例（血糖（2.2 mmoL/L，23.1%），NEC1例（7.7%）。

7例新生兒死后進行側腦室穿刺以及腰穿，證實為顱內出血 5例（71.4%）；3例（3/13，23.1%）死于 RDS者胎齡均 ＜30周，存活的RDS4例（4/45，8.9%）胎齡均＞30周，相較于存活新生兒，死亡新生兒RDS發生率更高，χ2=7.78，P＜0.05；12例（12/13，92.3%），相較于存活新生兒，死亡新生兒機械通氣率更高（7/45，15.6%），χ2=8.47，P＜0.05。

2.3.3 血氣分析

新生兒入院1 h內的血氣分析結果：pH為6.97～7.31，均值7.13；PCO2為 28～78 mmHg，均值 42 mmHg，BE 為 -18.9～5.3，均值 -9.7，HCT 為 0.34～0.78，均值 0.56。

2.3.4 死亡時間

第1天出現死亡的新生兒有2例，第2天出現死亡的新生兒有7例，第3天出現死亡的新生兒有2例，第6天出現死亡的新生兒有1例，第60天出現死亡的新生兒有1例，是由于患NEC造成新生兒嚴重營養不良，所以入院72 h內死亡的新生兒占84.6%（11/13）。

3 討論

3.1 母親對新生兒的影響

目前對早產的原因尚未完全明確，但母體因素可能是新生兒早產的一個重要原因。對于國外早產兒，其主要影響因素為母親生活條件差、吸毒、社會地位低下、吸煙以及低齡妊娠等[1]。Lee等[2]研究證明導致胎兒早產并影響預后的一項重要因素為胎膜早破。本組死亡的新生兒中，76.9%的母親均患有妊娠高血壓癥，其次是母親胎膜早破。因為母親在孕期血壓持續升高，胎盤與子宮長期處于缺氧、缺血等狀態，易造成孕婦胎盤發育不完全，子宮生長速度降低，毛細血管與絨毛膜面積縮小，最終造成胎兒SGA。本組SGA占62.5%與Mclntire等[3]報道一致。隨著近些年來新生兒轉運工程的進一步發展，危重新生兒的存活率有一定的提升，但VLBWI的發生率未能降低，因此，對高危妊娠產婦及時進行轉運，給予產前干預治療，可使早產率與病死率得到有效控制。

3.2 早產兒死亡率和并發癥的聯系

本次研究表明，VLBWI的死亡率隨胎兒體重與胎齡的增加持續降低，本文獻報道一致。新生兒的胎齡越小，其成熟度越差，且容易發生多種并發癥，本次研究死亡新生兒均有程度不一的呼吸暫停現象發生。Kumazak等[4]相關學者的研究指出，若VLBWI胎盤處于異常狀態，其腦室內出血和腦室周圍白質軟化的發生率可超過50%。其中出生窒息，血壓波動明顯，宮內缺氧、缺血，酸中毒，窒息復蘇時出現氧氣過高或者過低等均是造成IVH的重要因素。在本次研究中，新生兒死后IVH可達71.4%，這主要因為少數新生兒窒息復蘇不當、接受治療時間較晚，以及血壓波動明顯的影響。

RDS好發于胎齡＜33周的胎兒，Chard等[5]相關學者的研究指出，新生兒成熟度是RDS死亡的危險原因之一，而非胎生長速度。在本次研究中，死亡RDS的VLBWI胎齡均＜30周，相較于存活組，死亡組RDS發生率更高。VLBWI出生時，胸和肺部功能發育均不成熟，呼吸中樞興奮性較差，當RDS發生時，VLBWI迅速發生呼吸中樞衰竭。根據VLBWI治療時間的不同，低氧血癥持續時間久，出現IVH，或者PPHN的幾率更高，在這樣的條件下，對患兒進行機械通氣的治療效果不佳。在本次研究中，13例VLBWI行機械通氣，均未能存活，這與新生兒轉運過程中缺少復蘇過程密切相關。所以，應提倡盡早治療。現階段，對于早產兒呼吸衰竭，國外已應用外源性表面活性物質進行預防與治療，可提高呼吸衰竭早產兒的存活率。Eliman等[6]相關學者的研究指出，產婦在生產前應用糖皮質激素可降低IVH與RDS的發生風險。

呼吸衰竭、感染、缺氧與顱腦損傷等應激造成的應激性潰瘍或者糜爛性胃炎是消化道出血的重要因素。在本次研究中，VIBWI死亡新生兒均有不同程度的代謝性酸中毒，因其有消化道出血，給喂養帶來了很大的困難，給予新生兒腸外靜脈營養，依舊無法維持腸道正常功能[7]，因其代謝紊亂，VIBWI多死于嚴重硬肺癥。

VLBWI及ELBWI生活力低下，容易出現一系列嚴重的并發癥，圍產期死亡率較高，在本次研究中，VIBWI多在生后72 h內死亡。Sankaran等[8]報道，VICU死亡者多在入院5 d內，其主要因素為早產。所以，降低新生兒死亡率的關健是預防早產，而對于那些已經出生的早產兒，需結合其具體情況，在新生兒出生早期對生命指標進行密切監護，維持內環境穩定，重點預防呼吸道感染與相關疾病。