特殊感染手術患者的病理標本閉環管理

謝麗洪，羅桂元，歐陽秋怡，吳耀業

（中山大學附屬第一醫院手術室，廣東 廣州）

0 引言

特殊感染包含破傷風、朊病毒、氣性壞疽、炭疽、突發原因不良的傳染病和乙類傳染病按甲類轉染病處理的“新冠”肺炎等。特殊感染傳染性較強，病例較少缺乏實踐性，當出現特殊感染手術時，工作人員往往會出現操作生疏、程序混亂等情況，很容易出現交叉感染等不良事件[1]。當大量目光關注臨床一線或手術管理指引防護時，作為手術后需要留送的病理標本的安全管理問題甚少涉及，在病理留送過程中容易疏忽可能帶來一定的交叉感染安全隱患。我們根據中華人民共和國衛生部第45 號令《可感染人類的高致病性病原微生物菌(毒)種或樣本運輸管理規定》的要求，結合我院手術室的特點和臨床實踐經驗，在原有手術病理標本管理的基礎上，對特殊感染手術患者的病理標本管理規范進行修改、歸納和總結，現將管理方法介紹如下。

1 管理方法

1.1 制定特殊感染手術病理標本送檢流程

1.1.1 術前病理情況的評估和準備

①術前與主刀醫生確認是否需要留置病理標本，提前開立電子病理申請單，并向病理科預約申請；②評估標本大小備好合適的容器及固定液，放置于術間；③外走廊準備合適的外送病理器皿，裝有含1000mg/ L 消毒液的噴壺。

1.1.2 開立電子病理申請單、打印標簽

手術結束，手術醫生更換手套后根據病理送檢情況在手術間電腦開立電子病理申請單（申請單上顯著注明“特殊感染病原菌”字樣），確定電子病理單信息后，提交病理申請并打印病理標簽進行電子病理標本的交接。

1.1.3 術間固定、盛裝標本

洗手護士及巡回護士與主刀醫生核對標本后，一名護士更換干凈的手套后將標本瓶或標本袋打開，另一名護士或醫生將標本無接觸式裝入打開的標本容器內，核對病理標簽內容無誤，貼好病理標簽并用紅色標記病原菌名稱；用雙層病理標本袋密封好，并確保外層不被污染。標本容器內保證加足5～10 倍標本體積10%中性緩沖福爾馬林固定液，每間隔1cm 切開組織，并使用紗布隔開[2]；有研究表明，經3.7%中性甲醛（即10%中性福爾馬林）緩沖液或4%多聚甲醛處理30min，MERS-CoV 在細胞培養環境中即可完全失活[3]。不需馬上送走的病理標本，在外包裝袋上注明病原菌感染病理標本字樣，暫時存放在術間的指定位置，待術畢手術間消毒密封解除后，再裝入一層密封袋、噴灑消毒后放病理房指定的位置或送到病理科。

1.1.4 緊急病理標本處理

手術過程中或術畢需馬上送走的病理標本，按以上開立電子病理申請單、打印標簽和術間固定、盛裝標本的流程處理完后還需要：①通知外出送檢人員做好一級防護（戴雙層手套、N95 口罩、穿隔離衣）；②外出人員在緩沖區或術間外走廊打開加大號的密封袋，術間護士將標本袋無接觸式放入加大號的密封袋；③在外層標本袋上顯著注明“特殊感染病原菌”名稱；④外出送檢人員用消毒液噴灑密封袋外表，消毒后放入專門的密封轉運箱（黃色密封袋）內；⑤更換手套后將轉運箱噴灑消毒后進行轉運或放置在固定的地方，注明病原菌感染標本；⑥外出回來將隔離衣和手套在門口脫下，裝入感染垃圾袋統一處理，重復使用的密封箱用用0.05%-0.1%健之素擦拭消毒。

1.1.5 標本掃描追溯、執行送檢

常規登錄術間電腦的“標本運送管理”程序，掃描標本條形碼，兩人共同核對電腦上的病理信息、順序及份數與病理標簽是否一致；核對無誤后，點擊“生成標本包”，點擊“執行送檢”。

1.1.6 登記

常規的病理匯總標簽棄用（不能黏貼在病理房的登記本上），護士處理標本后將患者病理信息手登在《病理登記本》上留存，并注明“特殊感染病原菌”標本，已送檢字樣。

2 管理體會

2.1 加強人員的培訓

根據國家、地方和醫院的規章制度和法律法規，針對手術室的工作特點制定了《特殊感染手術管理指引》、《特殊感染手術病理標本留檢流程》和《特殊感染手術病理標本送檢流程》；要求對參加手術醫護人員或后勤保障人員必須完成以上指引、流程的培訓并通過考核，培訓率要求達100%；理論結合實踐，我們對特殊感染手術進行情景演練的形式進行培訓，更好地提高手術室護士應對特殊感染手術的能力[4]；通過對手術病理管理指引和流程進行多方的演練，確保全員過關。要求掌握常見特殊致病菌的情況和機理，以便采取有效的預防感染措施，規避感染的發生，降低院內感染的發生率[5]。

2.2 嚴格執行病理標本的防護管理制度和流程

健全特殊感染手術病理標本管理的規章制度和規范的技術操作規程；術前加強和手術醫生的溝通，初步了解術中所取下來的病理組織的性質、狀態、大小、份數，提前準備合適的容器和標本固定液。標本采集 、解剖（盡可能不對切下來的病理進行二次的分解）、盛裝、電腦上操作的病理單申請、打印標簽、網上的流程送檢等操作全部在術間完成。特殊感染手術取消讓家屬看標本環節，不允許任何人取標本做研究，沒有做好防護的病理標本不允許帶出術間，避免標本成為另一個傳染源[6]。

2.3 保證流程科學有效，具有可操作性

手術室病理標本具有取材的特殊性和唯一性的特點，標本遺失或變質，影響對疾病的診斷和治療，給患者帶來巨大的痛苦，易導致醫患糾紛[7]，在制定新型冠狀病毒感染肺炎手術的病理標本管理時，標本具有的傳染性是不容忽視的問題，既要保證在管理過程標本的保質保量，更要防止在執行流程時標本病毒的外泄，所以在修改和完善此類患者的病理標本管理和流程時有著更高的要求和可操作性，做好自我防護工作的同時，防止因標本處理不合理而使標本泄露、導致病毒的迅速擴散而大面積交叉傳染,造成其他人員的感染。修改病理標本留檢流程和制度時，前提是不能觸碰的一個底線的標準是不得影響疫情患者的臨床治療[8]。所以需要我們反復確認流程是否合理和規范化，不交叉、不逆行、避免院內感染。

2.4 確保標本運輸中的防護安全

①根據廣東省新型冠狀病毒實驗室檢測技術指南提出：2019年新型冠狀病毒的臨床標本的運輸包裝屬于A 類，而國家對于A 類包裝標準應符合防水 、防破損、防外泄、耐高溫 、耐高壓的要求，應當有專人護送并在護送過程中采取相應的防護措施[9]。盛裝病理標本前病理情況許可的情況下，每間隔 1 厘米切開組織，并使用紗布隔開，讓福爾馬林充分滲透組織可將病毒細胞滅活，減少傳染性，標本充分固定 4 小時以上再進行轉運（如果需要）并確保安全[2]。②保持標本出術間后的無污染狀態：標本出術間后每盛裝一層標本袋用含氯消毒劑或75%酒精噴灑標本袋和轉運箱，（可用一次性的黃色垃圾袋代替）。并進行手消毒或更換手套，保證轉運箱未被標本污染。標本運送人員遵循固定路線及指定電梯收集轉運標本[10]。到達地點后與病理科人員按特殊感染標本進行交接。標本轉運后，對運送工具進行內外清潔和消毒。進入手術室前更換鞋子、脫隔離衣和手套，放置在感染垃圾袋。整個病理標本管理過程中采用電子申請單及電子病理報告，禁止使用紙質文件。

3 結論

特殊感染的隔離和控制是一項系統而嚴密的工作，通過實踐形成了一套科學、完整而易于實施的管理流程和制度，對于控制醫院感染的發生非常重要[11]。我院根據《中華人民共和國傳染病防治法》對傳染病的預防和控制措施、防控就是責任的指導精神[12]，通過對特殊感染手術病理標本流通環節的優化管理，修改了工作流程，保證了標本從離體、裝載、核對、與外部交接等環節符合感控的要求，提高各人員防護防控意識，著重于各環節的預防，防止污染源的擴散。嚴格執行消毒隔離制度，有效地切斷傳播途徑，降低標本儲存和送檢方面存在的安全隱患，避免交叉感染，保證手術標本安全,但同時也要避免防護過度。