神經內鏡輔助下顱內血腫清除術的護理配合

經麗，鄒愛國通訊作者)

（廣西壯族自治區南溪山醫院手術室，廣西壯族自治區 桂林）

0 引言

顱內血腫是顱腦損傷中常見的且嚴重的繼發性病變，目前顱內血腫清除術常用的方法有開顱血腫清除術，去骨班減壓術，腦室引流術，鉆孔引流術，內鏡下血腫清除術。隨著現代醫學影像學的發展，內窺鏡技術不斷獲得提高并逐漸用于醫學臨床多學科，內窺鏡技術在神經外科手術中的應用也逐漸增多，神經內鏡輔助下顱內血腫清除術與傳統的開顱血腫清除術相比，可縮小開顱范圍，增強局部照明情況，放大手術野的圖像，對腦組織的創傷小，避免損傷神經和血管，減輕病人術后疼痛，促進病人的恢復，降低術后并發癥的發生率并且對病人的外觀影響較小[1]。從2018年至今，我院開展此項手術進展順利，獲得滿意效果，現將護理配合總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2018年1 月至2019年12月神經內鏡輔助下顱內血腫清除術病人45 例，男30 例，女15 例；年齡40 歲～65 歲；CT檢查顯示顱內出血，出血量30mL～60mL 31 例，61mL～100mL 10 例，＞100mL 4 例。主要臨床表現：頭痛，說話含糊不清，難以聽懂別人說話；突然劇烈的頭痛，伴有嘔吐，伴有精神障礙；面癱及上肢癱瘓；昏迷。

1.2 手術方法

手術采取氣管插管全身麻醉，病人根據頭顱CT 病灶的定位擺放體位，血腫部位向上，擺放好史托斯顯示器，成像系統，常規消毒鋪巾，固定好直視內鏡0°和30°鏡頭，光纖，吸引器，切開頭皮4～6 cm，上頭皮夾并皮下電凝止血，分離皮下用乳突撐開器暴露顱骨，電鉆打開骨窗，尖刀切開硬膜懸吊，硬膜周圍放腦棉保護，用形成竇道，將阻止擴張器沿竇道放入血腫處，放入鏡頭，吸引器，雙極電凝在擴張組織器內進行分離血腫，清除血腫，完成止血，還納骨瓣，留置硬膜外引流管，逐層縫合傷口。

1.3 結果

45 例手術患者手術過程順利，術中出血均＜150mL，手術時間45-70min，除2 例手術術后有繼發出血，行常規開顱血腫清除，去顱骨骨瓣減壓術，1 例手術由于其他基礎疾病死亡外，其余病例恢復良好。

2 手術配合

2.1 術前準備

2.1.1 顱內出血病人一般意識不清，說話含糊，或者昏迷，在進入手術室時，應該與病房護士及病人家屬一起核對病人信息，查看手腕帶，尤其是藥物過敏史及各項檢查結果，查看CT 確認手術部位，做好家屬的安撫工作。如果是預定手術，巡回護士應該提前一天去病房進行術前訪視，了解病人的基本病情，對清醒的病人或者家屬進行術前宣教，我們會進行自我介紹后，介紹手術室的位置及環境，講解手術前需要配合的方法，手術的基本過程，消除病人及家屬的緊張情緒，便于指導病人在術前術中的配合。并提醒陪護的家屬在病人進入手術后，耐心在手術室的家屬等候區域等候。調節手術室環境，溫度控制在22～25℃，濕度應該控制在50%～60%。

2.1.2 物品準備

①神外常規敷料，顱腦器械包，顱腦大碗，顱腦顯微器械，顱腦電鉆系統；②神外常規一次性用物：雙極電凝，腦棉，可吸收明膠海綿，可吸收縫線等；③神外常用儀器：無影燈，電刀，雙極電凝機器，顱腦電鉆機器，吸引器兩套，供手術和麻醉用，保證所有儀器完好狀態。④特殊用物：史托斯顯示器，成像系統（攝像機，攝像頭），冷光源機，腦穿針，乳突撐開器，組織擴張器，直視式內鏡0°和30°直徑4 mm，長18 cm鏡頭，纖維導光束（光纖）直徑3.5 mm，長度230 cm，電凝吸引器頭（有效工作長度17 cm，外徑3.5 mm，彎角和直角）。

2.2 巡回護士配合

2.2.1 麻醉配合

巡回護士與病房護士，病人家屬在手術室換車間確認所有病人信息后，將病人推入手術間，在下肢建立靜脈通道，協助麻醉醫生進行全身麻醉，中心靜脈的置管，動脈置管。并遵醫囑給與留置尿管。

2.2.2 手術體位

根據出血部位進行體位擺放，手術醫生站在病人頭側托扶住病人的頭和頸部，麻醉醫生管理好呼吸管路和中心靜脈，動脈置管處，另外兩名手術醫生分別在患者身體兩側，巡回護士在患者下肢處，管理好下肢靜脈通道，準備好后手術醫生，麻醉醫生，巡回護士一起輕穩的將病人挪動至頭架上，調整好體位后，固定好病人預防墜床。

2.2.3 術中皮膚保護

眼內涂紅霉素眼膏后，眼睛用眼膜覆蓋，注意貼合緊密，不能有縫隙，以免消毒液滲入損傷眼角[2]。術側耳內塞干棉球，防止消毒液進耳內，足跟處墊長條形體位墊，使足跟懸空，預防壓紅。心電監護的電極線，連接呼吸機的螺紋管不要直接放在病人身上，用被子隔開，預防醫療器械相關性損傷。對于體型瘦小，手術時間超過3 個小時的病人，可以給予骨突隆起處放置棉墊或者預防壓瘡的敷料。

2.2.4 儀器設備擺放

史托斯顯示器，成像系統（攝像機，攝像頭），冷光源機，電刀，擺放在患者足側，與麻醉機同側，在器械護士對面。吸引器放在患者頭側，以醫生習慣選擇左右側，安置妥當后打開電源處于備用狀態，時刻保證儀器的使用狀態完好，才能保證手術的順利。

2.2.5 術中觀察要點及護理

注意觀察病人的出血情況，出現大出血時不要慌亂，備好各種容量補充的液體，及時給臺上供應止血用物；注意儀器的使用狀態，及時調節光源亮度，電刀大小，吸引器大小，保證手術的順利。注意尿量變化，判斷出入量是否平衡。注意術中保暖，給予被子覆蓋身體，輸液輸血可用加溫管道裝置。

2.2.6 術畢

配合手術醫生小心對病人頭部進行包扎，清理術野周圍的血漬，搬運病人過床的時候注意所有管道，避免脫出，并對皮膚進行觀察評估，注意保暖，送病人去復蘇室或者病房，進行床頭交接班。

2.3 器械護士的配合

2.3.1 術中配合

①提前20～30 分鐘上臺整理器械，嚴格執行無菌操作，與巡回護士清點臺上用物，特別是腦棉，縫針，紗布，頭皮夾。②協助手術醫生消毒鋪巾。③與巡回護士連接所有需要使用的儀器：如攝像頭，光纖，鏡頭，雙極電凝，吸引器，確定完好狀態。④遞干紗布兩塊，放于切口兩側，遞20 號皮刀切開頭皮，皮下，遞頭皮夾止血，吸引器吸引。⑤遞10 號刀片游離皮瓣，雙極電凝止血，上乳突撐開器暴露皮瓣。⑥遞骨膜剝離子剝離骨膜，連接電轉進行開顱，準備好骨臘，明膠海綿止血。⑦骨瓣下來后用濕紗布包裹好，放置彎盤內，防止掉落。遞小圓針線懸吊硬膜。⑧遞11 號尖刀切開硬腦膜，遞腦穿針穿刺，遞組織擴張器，固定好后，遞0°鏡頭，大小合適的吸引器頭，雙極電凝，顯微器械，進行血腫清除，保持吸引器頭的通暢，準備大小合適的腦棉，薄片明膠海綿，止血紗布配合手術及時傳遞。⑨止血結束后遞可吸收線或者絲線關硬膜，并與巡回護士清點腦棉，縫針，紗布，頭皮夾等用物，遞鈦釘鈦條固定骨瓣，放置18 號硬膜外引流管絲線固定，縫合帽狀腱膜，并再次與巡回護士清點腦棉，縫針，紗布，頭皮夾，縫皮。⑩術畢整理用物，注意保護精密器械。

2.3.2 術中觀察要點及護理

協助醫生保護好精密器械，鏡頭模糊時，立即用鹽水紗布擦拭表面的血漬，再用70°的溫生理鹽水浸泡或用0.5%的碘伏擦拭鏡面，使手術醫生能更清晰地觀察術野情況，以利于手術的進展[3]。術中時刻注意器械放置的位置，防止器械掉落，鏡頭和纖維導光束（光纖）周圍不要放置尖銳的器械，比如刀片，縫針，注射器等，避免損壞。注意術中出血情況，遇見術中大出血不要驚慌，準備好雙極電凝，保持吸引器頭的通暢，大小合適的腦棉，明膠海綿，止血紗布等用物及時準確的傳遞。

2.3.3 術后整理精密器械的注意事項

內鏡鏡頭，纖維導光束（光纖）等精密器械如果操作不當很容易引起鏡頭及精密器械頭端的破損，器械護士在術后對所有器械進行預處理時，不要使用鹽水，用清水進行擦拭，精密器械輕拿輕放，鏡頭套上保護套后放入專用的精密器械框里，纖維導光束（光纖）不能彎折，應該順著器械框進行盤旋放置，其它器械也放入指定的器械框內，再由供應室老師把器械收回供應室進行清洗，消毒，低溫等離子滅菌。

3 小結

神經內鏡輔助下顱內血腫清除手術是一種安全有效，創傷小的手術，術后并發癥少。由于此類手術在內鏡等精密儀器器械的輔助下進行的，存在準確的使用器械和正確的傳遞，嚴格無菌操作等問題，手術的成功與否與手術室護士的密切配合和儀器，器械是否正常有效地工作密切相關[4]。所以，術前充分準備，熟悉儀器設備，高效優質的手術配合是神經內鏡輔助顱內血腫清除手術成功的關鍵。