髖關節(jié)置換術后深靜脈血栓的預防護理新進展

梁青華

（廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院，廣西 南寧）

0 引言

深靜脈血栓( DVT) 是外科手術常見的并發(fā)癥之一。有資料顯示，國外髖、膝關節(jié)置換術后DVT 的發(fā)生率為50%～70%，病死率為0.10%～0.38%， 國內人工關節(jié)置換術后DVT 的發(fā)生率為47.1%，它直接影響到THR 的成功與否，關系到病人的預后[1]。DVT 形成的三大因素，包括血液高凝，血流滯緩和管壁損傷[2]。近年來，深靜脈血栓形成有逐漸增加的趨勢，血栓的形成嚴重影響患者的術后康復，增加患者經濟負擔和心理壓力，嚴重者可危及患者生命[3]。因此，積極地預防護理具有重要的臨床意義。

1 髖關節(jié)置換術后深靜脈血栓形成因素

1.1 靜脈血流速度

靜脈血流速度緩慢和停滯是形成靜脈血栓的主要因素，靜脈血栓起源于血流緩慢的位置，術后患肢制動、切口痛等原因使下肢肌肉收縮活動大大減少，靜態(tài)的流線型血容易在靜脈瓣底部造成嚴重的缺氧狀態(tài)，血管內皮細胞因缺氧會黏附在一起并釋放細胞因子，繼而會損傷靜脈內皮層，血流淤滯導致其他的凝血因子積聚，并不斷消耗抗凝物質，凝血-抗凝平衡被打破，從而導致靜脈血栓形成[4-5]。

1.2 血管壁的損傷

正常血管內膜是血小板凝集的生理屏障，其內膜細胞合成的前列腺素有擴張血管和血小板凝集的功能，當血管壁損傷時，抗栓現(xiàn)象就會逆轉。人工髖關節(jié)置換的過程中雖少見鄰近血管的直接損傷，但間接損傷血管仍有以下可能[6]：①術中間接損傷:由于硬膜外麻或全麻則使下肢血流顯著減少，血液粘稠度增高，利于深靜脈血栓的形成。②骨水泥的熱損傷：骨水泥對局部凝血特性的影響已基本達成共識，骨水泥型全髖置換較非骨水泥型更易導致深靜脈血栓形成。③感染及化學性損傷。以上多種因素造成靜脈內膜受損，導致血小板和纖維蛋白等凝聚形成靜脈血栓。

1.3 高凝狀態(tài)

血液組成成分的改變而使患者機體處于高凝狀態(tài)是人工關節(jié)術后深靜脈血栓形成的一個主要原因。因患者術前長時間禁食、水，術中出血、失血較多，機體應激反應會使血小板黏附性增高，血小板數(shù)量增多使血液成分改變[7]。還有患者自身因素如患者高血脂癥、肥胖、糖尿病、心臟病、腎病、高血壓、吸煙等都會使患者的血液處于高凝狀態(tài)[8]。

2 DVT 的觀察

患者手術后的1-4 天是發(fā)生下肢深靜脈血栓的高危時期，因此術后早期的病情觀察十分重要。觀察患肢溫度、顏色、感覺、腫脹程度、運動及患肢足背動脈的搏動情況。DVT 的發(fā)生常先表現(xiàn)為腿部逐漸加重的疼痛，呈持續(xù)性，且在活動、行走時加劇。局部栓塞處水腫，與健肢對比明顯不對稱，繼續(xù)進展可以出現(xiàn)皮膚發(fā)紺，皮膚溫度升高，Homans 征陽性。每24h 測量雙下肢周徑1 次。術后傷口周圍輕度腫脹屬于正常現(xiàn)象，如出現(xiàn)肢體遠端向近心端發(fā)展的凹陷性水腫并伴有淺靜脈充盈、皮膚青紫及潮紅等為靜脈淤滯所致。術后2 周內應密切觀察體溫變化，如患者體溫持續(xù)在37.5℃以上，應每2h 測量1 次，觀察并分析發(fā)熱的原因；不明原因的低熱應警惕血栓形成。如果出現(xiàn)胸悶、胸痛、發(fā)紺、呼吸困難、大汗淋漓，應警惕DVT 繼發(fā)肺栓塞[9-10]。

3 DVT 的預防及護理

3.1 精細化健康教育

李志霞提出[11]高齡女性、吸煙、肥胖、糖尿病、下肢靜脈曲張、高血脂等患者為易發(fā)血栓高危人群，應重點給予宣教。針對不同層次病人，對他們進行個性化的健康知識教育。向患者及其家屬詳細講解髖關節(jié)置換術后的注意事項、下肢深靜脈血栓形成的原因及危害。指導患者進食低脂、低糖、及營養(yǎng)豐富的粗纖維性食物，鼓勵患者多飲水以降低血液粘稠度，保持大便通暢，避免因排便困難增加腹內壓而影響下肢靜脈血液回流。

3.2 疼痛的干預

術后疼痛是應激反應的一個重要表現(xiàn)。應激狀態(tài)下免疫功能有所下降，疼痛常限制患者活動，導致血流緩慢，易誘發(fā)靜脈血栓形成，應及早干預。根據(jù)患者疼痛程度確定評估頻率。依據(jù)每位患者對疼痛的敏感度，制定不同的鎮(zhèn)痛方案，盡量將疼痛控制在患者能忍受的微痛和無痛的狀態(tài)，使患者在手術前后保證充足的睡眠和體力。手術后返回病房48h 內持續(xù)使用鎮(zhèn)痛泵或間隙使用其它止痛劑，配合心理誘導分散注意力，使其積極配合主動或被動功能鍛煉，促進全身的血流循環(huán)，預防DVT 的發(fā)生[12]。

3.3 抗血栓治療

抗凝療法為現(xiàn)代治療DVT 的主要治療方法之一。低分子肝素能顯著降低人工全髖關節(jié)置換術后DVT 發(fā)生率，且具有良好的安全性[13]。對于低分子肝素的不良反應尚存在一定爭論，多數(shù)研究認為，除了少量增加置換后出血以外，低分子肝素的應用是安全的[14]。由于低分子肝素不能口服吸收，只能胃腸外給藥，一般以皮下給藥為主。研究得出阿司匹林和低分子肝素對THR 術后DVT 的預防療效相近，出血和感染風險無明顯區(qū)別，阿司匹林口服給藥方便、費用低、患者依從性好、無需監(jiān)測，并對術后心腦血管事件有良好的預防作用，阿司匹林可作為預防DVT 常規(guī)方案之一[14-15]。

3.4 輔助器具的應用

據(jù)報道，低分子肝素聯(lián)合間歇充氣加壓裝置可更好地降低髖、膝關節(jié)術后下肢DVT 發(fā)生率；足底靜脈泵應用于股骨骨折、髖部骨折術后，能有效降低DVT 的發(fā)生率；梯度壓力襪能夠有效降低人工髖關節(jié)置換術后DVT 的發(fā)病率。建議骨科病房應該至少配置一種以上的物理預防設備，以便更好地落實DVT 的預防措施[16]。

3.5 早期功能鍛煉

早期進行肢體功能鍛煉可改善局部組織循環(huán)，促進靜脈血液回流，降低深靜脈血檢（DVT）的發(fā)生率[17]。在手術麻醉清醒后就可進行足踝主動、被動活動和雙下肢肌肉等長收縮鍛煉，促進血液循環(huán)。手術后患肢保持外展中立位，并墊高20°～30°，不要在患者腘窩或小腿下單獨墊枕，以免影響小腿深靜脈回流[18]。鼓勵患者離床坐位或早期下床活動。張永玲、榮曉旭等認為[19-20]對患者術后疼痛進行正確的評估及無痛護理后，患者術后第3 天可扶拐下床活動,可大大減少血栓的形成機會。

3.6 深靜脈護理干預

下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率是上肢的3 倍，臨床上靜脈輸血或采血時，應根據(jù)患者的情況選擇穿刺部位，對DVT高危患者，應避免做下肢靜脈穿刺，特別是反復穿刺[21-22]。同時患者入院后進行動態(tài)評估：責任護士為每位患者建立靜脈血栓預防措施和評價表，從術日起，每天對患者進行血栓風險評估，動態(tài)調整康復計劃。準確評估和有效識別患者DVT發(fā)生的高危因素是預防DVT 的基礎。有研究顯示，應用評估表后深靜脈血栓發(fā)生率較應用前明顯降低，提示評估表對預測深靜脈血栓的高危人群，降低深靜脈血栓的發(fā)生率非常重要[23-24]。

3.7 互動式安全管理模式[25]

DVT 患者通常合并一種或多種基礎疾病，患者心理壓力較大，易產生不同程度的負性心理應激反應，影響術后整體康復。因此，在護理患者過程中，護理人員應告知患者DVT 的相關預防知識，提高其自護能力，讓患者掌握彈力襪的穿戴注意事項，應用視頻教育、微信群等移動互聯(lián)網干預策略，使患者共同參與護理健康教育計劃，在治療的不同階段采取不同的護理干預措施，使護理模式由被動接受逐漸向共同參與型轉化。

3.8 高度警惕PTE 的發(fā)生

PTE 是最嚴重的并發(fā)癥之一，一般在血栓形成1～2 周內發(fā)生，且多發(fā)生在久臥開始活動時，須提高警惕[26]。當DVT患者出現(xiàn)氣急、咳嗽、呼吸困難、咯血樣泡沫痰時，應及時處理。一旦形成DVT，1～2 周內絕對臥床，抬高患肢20°～30°以促進血液回流，加速消腫。當肢體感覺酸脹、疲勞時可更換臥位，行足背輕微背曲活動，嚴禁熱敷或做劇烈活動，以免造成栓子脫落，而引發(fā)PTE。

4 展望

全髖關節(jié)置換作為嚴重髖關節(jié)疾病的一種有效的治療手段，已廣泛應用于臨床。但髖關節(jié)置換后DVT 的形成卻是一項棘手的臨床難題。其病因的復雜性、病變的多發(fā)性、并發(fā)癥的嚴重性已被社會普遍關注。有研究表明DVT 預防護理指南的制定是DVT 預防護理措施有效落實的基礎和保證[27]。骨科護理已經意識到DVT 預防護理的重要性，DVT 預防護理管理措施主動性、實效性強，但尚缺規(guī)范化的靜脈血栓預防及風險評估指南。因此，建立和實施DVT 預防護理指南并科學預防，以進一步規(guī)范臨床DVT 預防護理管理意義重大，有待護理同仁的進一步探討。