腹腔鏡結直腸手術Trocar 孔出血處理和預防

盧義康，劉洪洲通訊作者，李永勝

（長治醫學院附屬和平醫院結直腸外科，山西 長治）

1 臨床資料

2019年1月至12月，于長治醫學院附屬和平醫院結直腸外科行腹腔鏡結直腸癌手術患者共310 例，其中2 例腹腔鏡結直腸手術出現Trocar 孔出血且為活動性出血，Trocar 孔出血率為0.6%。1 例行二次手術治療，1 例于手術結束前發現，及時行全層縫合處理，患者均治愈出院。

1.1 一般資料

患者男，54 歲，主因“大便帶血6月”入院，初步診斷：乙狀結腸癌。術前相關檢查：腸鏡+病檢提示距肛門20cm 的占位為乙狀結腸腺癌，凝血功能正常等。排除手術禁忌證后，行腹腔鏡乙狀結腸癌根治術，手術順利。

臨床表現：術后五小時，見腹腔引流液呈血性，量約300mL，且左側引流管口（原左下腹Trocar 孔）處持續有鮮紅色血液流出，考慮活動性出血。

處理：由于患者肥胖，腹壁較厚，Trocar 孔狹小，視野無法完全暴露，導致出血點定位困難。于床邊行壓迫止血及Trocar 孔縫合處理，均未能有效止血。遂急診行腹腔鏡手術探查，發現腹腔內出血約（300～400）mL，多為血凝塊，并發現左下腹Trocar 孔處有活動性出血。清除腹腔內積血后，橫向切開Trocar 孔，發現肌肉斷端有搏動性出血，行結扎止血。患者術后11 天痊愈出院。

1.2 一般資料

患者女，63 歲，主因“確診直腸癌Ⅳ期三月余，要求行結腸造口術”入院，初步診斷：直腸癌Ⅳ期，腹腔廣泛轉移，不完全性腸梗阻。術前凝血功能正常。排除手術禁忌證后，行腹腔鏡直腸癌姑息切除、遠端封閉、近端乙狀結腸造口術。

臨床表現：術中用腹腔鏡發現右下腹主操作Trocar 孔出血，為活動性出血。術中觀察到主操作孔切口較大，約1.5cm，Trocar 反復脫出再插入，可能導致血管等組織損傷出血。

處理：術中行分層縫合Trocar 孔止血。患者術后12 天痊愈出院。

2 結果

兩位患者術后均痊愈出院。

3 討論

自1982年以來，全直腸系膜切除術（TME）已廣泛用于中低位直腸癌。這種具有里程碑意義的手術方法顯著降低了直腸癌的局部復發率，并提高了長期生存率[4]。自1991年Jacobs 完成世界首例腹腔鏡右半結腸癌切除手術至今, 幾乎所有類型結直腸癌手術均可在腹腔鏡下完成[5]，且腹腔鏡結直腸癌切除術比開放手術的優勢，如切除標本質量得到提高，術后住院時間短，性功能障礙的發生率低等，已經在普通人群中得到了明確證明[6-7]。但腹腔鏡手術Trocar 孔出血不容忽視，相關的研究結果顯示, 腹壁Trocar 孔出血是導致患者在腹腔鏡手術后發生大出血的重要原因之一[8-10]。因此，需要積極的預防，早期發現早期處理，甚至避免此并發癥的發生，降低手術風險。

Trocar 孔出血原因（1）Trocar 置入操作本身就是對患者腹壁的一種損傷，存在出血可能。（2）Trocar 置入偏離正確位置，損傷腹壁下血管等。（3）Trocar 置入操作不規范，如將Trocar 在腹壁內斜行潛行一段距離后再進入腹腔，導致腹壁血管或肌肉損傷出血風險增加[11]。（4）縫合Trocar 孔時，未行全層縫合或分層縫合，導致肌肉層不能被縫合，而肌肉層是最常見的Trocar 孔出血部位。若患者較肥胖, 其腹壁厚，而Trocar 孔的空間很小, 視野暴露困難，縫合Trocar 孔時, 弧形針很難在Trocar 孔內自由行針。這使得患者的肌肉層未能縫合或未完全縫合, 進而存在Trocar 孔出血的情況[12]。（5）患者個體之間的差異，如腹壁血管走行分布存在差異。（6）外科手術操作是一門具有廣泛個體差異的手藝，一般很難測量，手術并發癥與術者的豐富經驗及病例數量相關。不同術者間的手術技能差異致操作技術不同。因此，術者Trocar 置入操作不熟練，或未重視該操作本身的重要性及存在的風險，導致Trocar 孔出血的風險增加[13-15]。

Trocar 孔出血處理：（1）當術中發現Trocar 孔出血時，應立即在腹腔鏡或直視下行電凝止血，由于此時暴露Trocar 孔較困難，存在盲目的電凝操作，可能止血效果不佳。其次，可選擇行全層縫合或分層縫合Trocar 孔，保證腹壁各層包括肌肉層均被完全縫合。若均無效果，最后，可行橫向切開擴大Trocar 孔，找到出血點，行結扎止血。因此，術中應盡快診斷Trocar 孔出血，選擇合適的處理措施，并盡量減少患者機體的損傷。（2）若術后發現Trocar 孔出血時，應首先與腹腔內出血相鑒別，確定診斷。可先行壓迫或紗布填塞止血，若未能有效止血，則行縫合處理。由于無法在直視下保證縫合止血效果，尤其對于肥胖患者，出血點定位更加困難，需進一步密切觀察患者的生命體征、腹腔引流液顏色及引流量。若患者生命體征不平穩，并有進一步惡化的可能，應立即行二次腹腔鏡探查手術治療，優勢在于既可在直視下更快的找到出血點，又可更好的清除腹腔積血，使患者術后恢復快，防止術后腹腔廣泛粘連。

Trocar 孔出血的預防：（1）應嚴格按照規范操作，Trocar置入規范操作：將Trocar 先垂直腹壁進入，當 Trocar 尖端突破腹膜時，則改變方向，向盆腔方向進入直至Trocar 前端進入腹腔，并且置入過程中必須在腹腔鏡的直視下進行。（2）熟悉Trocar 置入位置的解剖結構，在腹壁的正確解剖位置行Trocar 置入。（3）Trocar 置入操作熟練度的掌握和豐富的手術經驗是預防Trocar 出血的關鍵之一。加強醫師腹腔鏡手術操作的風險意識，強化腹腔鏡技能的訓練, 增強或使技術技能同質化，以減少操作者之間的技能差異，是預防腹腔鏡手術嚴重并發癥的重要條件[14]。（4）在腹腔內手術操作結束后，將除了腹腔鏡鏡頭Trocar 的各個Trocar 拔出后，應在腹腔鏡的直視下檢查腹壁各個Trocar 孔的臟面有無出血。最后，將鏡頭及其所在的Trocar 從其Trocar 孔拔出時，需先將鏡頭與Trocar 尖端平齊，然后將鏡頭及Trocar 一起緩慢拔出，在此過程中仔細查看有無出血。若有活動性出血等，應立即處理。（5）縫合Trocar 孔時，將每一個Trocar 孔行全層或分層縫合。也可使用腹壁Trocar 孔縫合器，在腹腔鏡的監視下，確切、快速地縫合Trocar 孔，減少術后出血風險[3]。（6）術后監護患者生命體征，并保證腹腔引流管的通暢，關注引流量及其顏色，做到早期發現早期治療。

4 小結

隨著腹腔鏡在結直腸手術越來越廣泛的應用，可能引起Trocar 孔出血等并發癥。因其較少見，容易使外科醫生的忽視，導致術后并發癥增加。若未能及時發現，并未能行正確及有效的處理，可能導致嚴重后果，需引起外科醫生的高度重視。因此，臨床上外科醫生以預防為主，同時應對Trocar 孔出血的原因有充分的了解，熟練掌握Trocar 孔出血的處理措施，甚至避免其發生，減少患者再次手術風險，減少其對手術治療整體效果及患者生命的影響。同時做到早期發現，并行有效的處理，保證患者順利康復。