骨質疏松癥的中醫(yī)治療

黃昊強，李宇衛(wèi)

（1.南京中醫(yī)藥大學，江蘇 南京；2. 南京中醫(yī)藥大學附屬蘇州中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 蘇州）

0 引言

骨質疏松癥作為一種代謝性骨疾病，包含以下3 個特性：1、發(fā)病隱秘性，早期患者無典型癥狀；2、多發(fā)性，發(fā)病部位多為髖骨、脊柱骨、腕骨、肩胛骨等；3、漸進性發(fā)展，疾病后期患者骨量明顯丟失，引起疼痛甚至骨折，介于以上特性，骨質疏松癥在臨床上又被稱為“無影小偷”[1]。有數據統(tǒng)計[2]，中國7%的成年人存在骨質疏松，以女性多見，50 歲以上男、女發(fā)病率分別為22.5%和50%以上。

我國每年在治療老年人因骨質疏松所導致的骨折方面花費巨大，預計到2020年將達125 億美元。而中醫(yī)中藥作為我國傳統(tǒng)醫(yī)學，其治療手段的多樣性、副作用較少，以及相對低廉的價格，許多臨床醫(yī)生開始將目光投向中醫(yī)中藥治療骨質疏松癥。

1 中醫(yī)對骨質疏松癥的認識

中醫(yī)典籍鮮有對于“骨質疏松癥”的相關描述與記載，各大醫(yī)家對此病的認識也尚未達成統(tǒng)一，因此，我們一般根據其臨床表現(xiàn)，將其歸為中醫(yī)“骨痹”“骨痿”范疇。

1.1 病因病機

中醫(yī)認為，骨質疏松癥的病變涉及多器官、多臟腑，其發(fā)生與腎、肝、脾、血瘀等有關。

1.1.1 骨質疏松癥與肝腎的關系骨質疏松癥的根本病因是肝腎虧虛

《素問·上古天真論》[3]曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；……四七筋骨堅……。丈夫八歲，腎氣實，……四八筋骨隆盛。”《醫(yī)精經義》云：“髓含在骨內，髓足繼而骨強”。中醫(yī)認為，腎主藏精，在體合骨、生髓，腎精充足，骨髓生化有源，筋骨得以滋養(yǎng)，方能堅固有力，若腎精虧虛，骨髓無以化生，骨骼失養(yǎng)，則出現(xiàn)骨質脆弱、易于骨折等骨質疏松的癥狀。

《素問·上古天真論》[3]有云“七八肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極……令五臟皆衰，筋骨懈墮。”此段又論述了肝與骨質疏松癥的關系。中醫(yī)認為，肝藏血，在體合筋，司運動，其中，筋相當于現(xiàn)代解剖學中的肌腱、筋膜、韌帶，連接各個骨骼。肝氣盛，肝血充，則筋力強健，骨骼運動收放自如；肝氣衰，肝血虛，則筋失濡養(yǎng)，筋力受損，骨關節(jié)收縮、張弛能力減退，不耐疲勞，無法久立、久坐。

另外，肝腎兩臟，乙癸同源，腎精化血，藏于肝，肝血養(yǎng)精，則腎精充。肝腎兩臟，一榮則俱榮，精血充足，髓生化有源，骨髓足而筋骨堅固；一損則俱損，精血虧虛，髓枯筋燥而筋骨痿廢脆弱，發(fā)為本病。

1.1.2 骨質疏松癥與脾的關系脾虛是骨質疏松的重要病因

《靈樞·本神》[4]：“脾氣虛，則四肢不用。”脾的生理功能是運化水谷，化生水谷精微以充養(yǎng)四肢百骸，現(xiàn)代醫(yī)學認為[5-6]，鈣、鎂、磷、蛋白、微量元素、氟等骨礦物質皆屬于水谷精微范疇，故脾氣虛，運化無力，骨髓不生，筋骨失養(yǎng)，四肢痿廢無用，導致骨質疏松癥。《脾胃論·脾胃勝衰論》[7]也有：“脾病則下流乘腎，土克水，則骨乏無力，足為骨蝕，令人骨髓空虛。”腎精之充盈，乃水谷精微不斷充養(yǎng)，若脾病，則水谷精微化生、運輸無力，腎精不充，骨髓不生，骨骼不榮，誘發(fā)骨質疏松；根據五行相生相克關系，脾久病及腎，腎藏精功能受損，腎精空虛，髓無化生之源，骨無髓滋養(yǎng)，則骨痿骨枯，易于折斷。故脾虛為骨質疏松癥的重要病因。

1.1.3 骨質疏松癥與血瘀的關系血瘀是骨質疏松癥的促進因素

王清任在《醫(yī)林改錯》中明確提出了“痹有瘀血”的學術論點，而骨質疏松癥在中醫(yī)屬“骨痹”范疇，也就是說，血瘀可誘發(fā)骨質疏松。血液由水谷精微化生，行于脈管，流布全身，營養(yǎng)人體各個部分，包括骨骼。因此若血運不暢或停滯，形成瘀血，瘀血阻滯氣機，引起局部骨痛，阻礙血液運行，血行難達之處則無精微物質以充養(yǎng)，骨骼失養(yǎng)，則骨枯易折。明代龔廷賢于《壽世保元·戊集五卷》[8]中所述：“痿者，手足不能舉動是也……此癥屬血虛。血虛屬陰虛，陰虛能生熱，熱則筋弛，步履艱難，而手足軟弱，此乃血氣兩虛。”瘀血日久不去，臟腑功能失常，新血不生，久則出現(xiàn)血虛，血脈空虛，不能正常營養(yǎng)骨骼，進而出現(xiàn)骨質疏松。

1.1.4 骨質疏松癥與外邪的關系外邪是骨質疏松癥的誘發(fā)因素

中醫(yī)認為，外邪可誘發(fā)骨痿、骨痹。《諸病源候論·卷三》言[9]：“夫風寒濕三氣合為痹。……其人苦筋骨痿枯，身體疼痛，此為痿痹之病。”患者感受風寒濕邪，出現(xiàn)疼痛、活動不利、骨量丟失等癥狀。《諸病源候論》云：“凡人血氣虛，為風邪所傷，初始客在皮膚，后重遇氣血勞頓，骨髓空虛……肌肉消盡，……柴瘦骨立”。風邪外客于肌膚，久則耗傷氣血，氣血虧虛，髓生化乏源，則骨骼失養(yǎng)，出現(xiàn)骨質疏松癥等臨川表現(xiàn)。

2 辨證分型

關于骨質疏松癥的辨證分型，《中醫(yī)骨傷科學》[10]中將其分為腎虛精虧、正虛邪侵、先天不足三型，而在臨床實踐中我們雖然對該疾病的辨證分型缺乏統(tǒng)一認識，但普遍認為以肝腎虧虛為主，與脾虛、血瘀、外邪等因素有關，所以，可以在臟腑辨證的基礎上，再分是否兼有血瘀、風、寒、濕邪等。

3 中醫(yī)治療骨質疏松癥

目前，西醫(yī)仍是骨質疏松癥的主要治療手段，以鈣質素或激素口服、鮭魚降鈣素肌注為主[11]。但受治療手段單一、副作用多、耐受差、價格貴等因素影響，西醫(yī)治療骨質疏松癥的遠期療效欠不佳。而中醫(yī)治療則是在中醫(yī)整體觀及辨證論治指導下，運用中藥、針灸、推拿等多種治療手段，以達到多系統(tǒng)、多靶點治療骨質疏松癥的目的。

3.1 中藥復方治療

3.1.1 補益肝腎之劑

中醫(yī)認為，骨質疏松癥的根本病因是腎虛，而肝腎兩臟，乙癸同源[12]，兩臟相互作用，支配筋骨活動，充髓壯骨，一榮俱榮，一損俱損，故筋骨作痛，肝腎之傷，治療當以補益肝腎為主。徐紹俊等人[13]通過建立絕經后骨質疏松大鼠模式，評價補腎方劑治療骨質疏松癥效果，研究證明金匱腎氣丸能促進雌激素受體表達，明顯促成骨細胞增殖分化，改善成骨細胞活性及功能。左歸丸作為肝腎同補之代表方劑，廣泛應用于各種肝腎虧虛、精髓不足為主癥的疾病，一些學者[14-15]通過研究發(fā)現(xiàn)，左歸丸通過促進成骨細胞分化、調整骨代謝、蛋白及雌激素水平，能顯著改善絕經后女性的骨質疏松癥的臨床癥狀。王佳辰[16]和梁劍聰[17]分別對91 例和100 例骨質疏松癥患者進行前瞻性研究，研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)補益肝腎法對治療該癥有特殊療效。

3.1.2 補益脾胃之劑

《內經》曰“治痿獨取陽明”，骨質疏松癥屬“骨痿”范疇，而腎主骨生髓，為先天之本，脾主運化，為后天之本，先天有賴于后天的滋養(yǎng)，故治療此病，當補腎兼調補脾胃。馬清華等[18]通過臨床比較西藥常規(guī)用藥及補中益氣湯加味的療效，發(fā)現(xiàn)中藥治療骨質疏松癥的先天優(yōu)勢：方中黃芪、黨參、白術為君，川續(xù)斷、骨碎補補腎強骨而為臣藥，當歸養(yǎng)血和營，陳皮、砂仁理氣和胃，使諸藥補而不滯，共為佐藥，柴胡、升麻為使藥，用量宜輕以助清陽升而不散，君臣協(xié)力，佐使相合，共奏補腎健脾之功。趙萬寧[19]通過對60 例OP 患者分別服用健脾方藥和金天格膠囊療效研究發(fā)現(xiàn)，健脾療法對改善OP 患者骨質疏松性疼痛療效明顯。

3.1.3 祛風除邪之劑

吳門醫(yī)派龔正豐教授在多年的臨床工作中，針對骨質疏松癥的治療有一套獨特有效的理解。龔老認為，骨質疏松癥雖然以肝腎虧虛為根本原因，但臨床骨質疏松癥患者就診時往往以“腰背劇痛，甚則平臥、休息后不減”等實證表現(xiàn)為主訴，故骨質疏松癥辨證當屬“本虛標實”，本虛與標實并見。而此類患者腰背疼痛部位不定、程度不一、性質不明，龔老將其歸為感受風邪之由，因為，風邪性輕揚，易襲陽位，善行數變易行無定處。基于上述對骨質疏松癥的認識，龔老創(chuàng)芪藤湯治療本病。方中以黃芪為君，益氣補虛，紅藤為臣，祛風通絡，君臣相配，標本兼治；再加用蒲黃破血化瘀，兼利小便，使外邪從小便而出；牛膝補肝腎強筋骨，引藥下行；取金銀花、升高草解毒之功，諸藥相合，共奏扶正祛邪之效。蔡學峰等人[20]對60例骨質疏松癥患者分別服用芪藤湯和西藥的療效比較發(fā)現(xiàn)，芪藤湯能有效且安全地提高患者骨密度、改善患者骨痛。

3.2 針灸治療

針灸是目前中醫(yī)臨床治療中最常用的治療方法之一，具有安全性高、無毒副作用、費用低等優(yōu)點，目前已有研究[21]證明了針灸療法治療骨質疏松癥的有效性。針灸療法的目的在于緩解疼痛、控制病情進展、抑制骨吸收、促進骨形成，從而改善骨質疏松，治療當以“急則治其標，緩則治其本”為原則。王珊璽等[22]通過對治療原發(fā)性骨質疏松癥所選取的穴位進行分析，總結得出：腎俞、脾俞、足三里、命門、關元等為常用穴位，足太陽膀胱經、督脈、足少陽膽經、任脈、足陽明胃經等為常用取穴經脈。葛鴻慶等[23]認為腹針能刺激機體神經及經絡系統(tǒng)，調控人體內環(huán)境，達到治療全身的作用，并以腹針療法聯(lián)合西藥治療骨質疏松癥，腹針取中脘、關元、氣海為主穴，配以雙側滑肉門、外陵、大橫等，研究證實療效明確。有學者[24]對溫針灸治療骨質疏松癥的療效進行Meta 分析，同樣證實溫針灸療效明確。這可能是由于針灸可以通過刺激神經及內分泌系統(tǒng)，一定程度補償了相關激素的分泌，調整骨代謝平衡，改善骨質疏松情況[25-26]。

3.3 推拿

推拿作為中醫(yī)治療常用手段中的一種，操作便捷，易學易用，不受環(huán)境限制，目前在臨床實踐中受到了廣泛的歡迎。骨質疏松癥的患者骨質較脆，易發(fā)生骨折，以往普遍認為推拿是治療該疾病的禁忌，但隨著相關研究的深入，推拿療法逐漸成為治療骨質疏松癥的一種常用手段。中醫(yī)認為，推拿可疏通經絡，松筋解肌，推行氣血，調和陰陽。而現(xiàn)代研究表明[27-28]，推拿通過各種手法刺激患處，增快局部血流循環(huán)，以增快局部新陳代謝，促進成骨細胞活性，改善骨代謝。劉華[29]等通過觀察中藥結合推拿手法治療老年人骨質疏松癥的療效，發(fā)現(xiàn)推拿可以通過改善腰椎生物力學，從而有效緩解骨質疏松性骨痛。顧夙[30]等人的研究得出同樣結論，他們發(fā)現(xiàn)運用唑來膦酸聯(lián)合推拿對于治療骨質疏松性腰背痛療效顯著，并且無明顯副作用。然而，目前對于推拿療效的研究，多是聯(lián)合中藥湯劑、針灸或是西藥，對于推拿本身的療效的判定具有一定的影響，這是目前臨床醫(yī)師亟待解決的問題，且對于推拿治療骨質疏松癥是否存在絕對禁忌癥這一問題也尚未完全解決。

3.4 運動療法

《呂氏春秋·盡數篇》認為：“形不動則精不流，……處足則為痿。”孫思邈云：“養(yǎng)性之道，常欲小勞，但莫大疲及強所不堪耳。且流水不腐，戶樞不蠹，以其運動故也”。形骸四肢不活動，精氣無法流注全身，四肢失養(yǎng)，發(fā)為痿證；進行適當運動，能調和氣血陰陽，達到頤養(yǎng)生命、預防疾病的效果。現(xiàn)代醫(yī)學已經證明[31-33]，有氧運動及傳統(tǒng)養(yǎng)生運動療法能夠促成骨細胞增殖分化，增加骨密度，從而治療骨質疏松癥。

我國傳統(tǒng)健身運動有著悠久的歷史，包括有太極拳、八段錦、五禽戲等。太極拳以調氣調息、動靜結合為特點，具有強骨壯筋、疏通血脈之效，近些年不少臨床研究文獻發(fā)現(xiàn)了太極拳對于骨健康運動有著正向促進作用的證據。曾令烽[34]等圍繞太極拳對改善骨密度流失狀態(tài)進行循證醫(yī)學研究，研究表明太極拳對于骨密度流失改善方面療效明確，安全性高，且不良反應少，也有學者[35-36]發(fā)現(xiàn)長期聯(lián)系太極拳有利于促進人體骨量與骨強度，特別對于老年人、骨質疏松人群、圍絕經期與絕經后婦女等疾患癥狀的改善有著顯著的臨床效果。而對于五禽戲及八段錦對骨質疏松癥的影響，亦有學者[37-39]通過研究證明其治療骨質疏松癥療效明確，緩解慢性疼痛的同時，改善骨密度及骨代謝情況。

4 分析與思考

在整體觀和辨證施治的指導下，中醫(yī)治療骨質疏松癥在臨床上的作用是可以肯定的，其成本低，安全性高，副作用小，且具備多種治療手段，中醫(yī)臨床工作者往往可以根據患者的具體病情，靈活選擇治療方法，制定個體化的治療方案，從而達到良好的治療效果。

但是目前中醫(yī)治療骨質疏松癥還存在著一些問題：（1）中藥復方成分十分復雜，在高溫作用下，藥物成分可能存在相互反應，且多靶點作用于機體，作用機理復雜，尚需更廣泛、更深入的研究。（2）骨質疏松癥的中醫(yī)辨證分型缺乏統(tǒng)一標準，一定程度阻礙了中醫(yī)治療骨質疏松癥向更標準、更科學的方向發(fā)展；（3）骨質疏松癥的相關研究檢測指標較少，缺乏分子、基因等方面的研究。