新型冠狀病毒肺炎疫情防控期間，糖尿病患者如何居家調整胰島素劑量？

首都醫科大學附屬北京朝陽醫院 那開憲

北京市朝陽區八里莊第二社區衛生服務中心 張桂云

2019年12月以來，湖北省武漢市陸續發現了多例新型冠狀病毒肺炎患者，隨著疫情的蔓延，我國其他地區及境外也相繼發現了此類病例。為了盡快控制疾病的蔓延，防止交叉感染，黨中央號召盡量不出門、不串門、不聚會、不聚餐。在這種特殊情況下，有一些糖尿病患者尤其是每日需要注射胰島素控制血糖的糖尿病患者，由于不能夠外出活動，自身又不能夠管住嘴，血糖控制不好，到醫院看病又害怕被感染。此時家庭社區醫生就起到了很好的作用。

病例

劉女士，64歲，母親有糖尿病、高血壓。劉女士17年前單位體檢發現糖尿病、高脂血癥，10年前發現高血壓。剛開始劉女士服用拜新同、舒降之、拜糖平、二甲雙胍治療，血壓、血脂及血糖控制滿意。6年前自從得了一次肺炎后，血壓及其血脂較穩定，但是血糖控制不滿意。住院經內分泌科醫生在口服降糖藥物基礎上應用預混胰島素30R一日二次，每一次8U皮下注射，血糖得以控制。近兩年來，劉女士常常管不住嘴，喜歡吃水果、花生、瓜子等零食，體重較之前增加了5公斤，血糖、血脂也高了。近兩年來，劉女士常常在家里自行調整胰島素用量，自行應用血糖儀不定期測定血糖，當血糖高，就增加胰島素用量2～4U，如果血糖低了，就自行減少胰島素4～6U。由于劉女士自行調整胰島素用量不規范，經常導致血糖不是高，就是低，以至于劉女士近二年來先后多次因低血糖或高血糖在社區醫院住院治療。最后一次住院是在三個月前，因高血糖、高脂血癥入院治療。經應用二甲雙胍2g/d、亞莫利4mg/d及預混胰島素30R一日2次，每一次14U皮下注射控制血糖，服用阿托伐他汀及依折麥布控制血脂。每一次住院期間，社區醫生都曾多次囑咐劉女士管住嘴，嚴格控制飲食，適度運動。為了管住嘴、控制飲食，適度運動，社區醫生還專門教她如何合理搭配三餐飲食，如何去運動，每日采取什么樣的運動方式等。這一次出院后，劉女士在家人陪伴下按照社區醫生指導的方法進行合理搭配飲食及運動，一個月后劉女士門診隨訪，血壓、血糖及其血脂控制滿意。

自從這一次新型冠狀病毒肺炎肆虐以來，劉女士聽從黨中央號召不出門、不串門，除了看電視，就是睡覺。后來看到家人吃水果、花生、瓜子等零食，也跟著吃起來了。短短一個月，劉女士體重增加了3公斤，家人發現她飯量比以往大了，但精神比前差了，老愛睡覺。查血糖20.6mmol/L，急忙給社區家庭醫生打電話，家庭醫生建議在社區醫院住院治療。劉女士及其家人害怕被感染，不同意去醫院治療。無奈之下，醫生派人給她做相關生化檢測及血、尿常規檢查。其結果空腹血糖25.2mmol/L，糖化血紅蛋白9.2%，甘油三酯及低密度脂蛋白膽固醇均高，尿常規可見尿蛋白二個加號。社區醫生仍建議其住院治療，但劉女士及其家人也仍堅持居家治療。社區醫生到劉女士家為其細致檢查，建議口服藥物不變，將預混胰島素調整至每一次18U，一日二次皮下注射。考慮到劉女士尿常規有尿蛋白，為了更好地保護腎功能，停服拜新同，服用貝利地平降壓治療，降脂藥物照常服用。社區醫生治療期間，要求她近一周每日做7次血糖，根據她的血糖情況，醫生再調整胰島素水平。并要求她飲食規律，嚴格控制飲食，不要吃零食，少看電視，在家適量步行活動。由于社區醫生每日還要堅持在醫院看病，為了減少感染幾率，要求劉女士每日將7次血糖情況電話告訴醫生。如果有什么病情變化，隨時聯系社區醫生，醫生會根據情況隨時來家里看望。經過半月的治療，劉女士血糖控制滿意，下一步，社區醫生將逐步減少胰島素用量，盡量爭取恢復以往胰島素劑量。

糖尿病患者是新型冠狀病毒易感人群

自2019年12月，湖北省武漢市發生多起診斷為新型冠狀病毒（2019-nCoV）肺炎病例。根據目前公布的數據，重癥、死亡患者大部分是合并多種基礎疾病的中老年患者，而糖尿病就是其中常見的基礎疾病，說明糖尿病患者可能是新型冠狀病毒感染的易感人群。研究證明糖尿病患者常存在CD3+T細胞減少、CD4+/CD8+T細胞比例失調、NKT細胞活性下降等免疫功能異常，機體免疫應答能力下降，故糖尿病患者是病毒感染的高危人群。我國最新研究發現，新型冠狀病毒也能有效地利用ACE2進入細胞從而感染人類。因此，病毒感染可能與糖尿病相互影響，導致新型冠狀病毒感染的糖尿病患者更容易發生重癥感染和死亡。故在新型冠狀病毒感染的非常時期，對糖尿病患者整體綜合管理是十分重要的。

糖尿病居家治療患者，在疫情防控期間應注意的問題

在疫情防控期間，糖尿病患者應在社區醫生指導下，注意做到以下幾個方面：①合理膳食：維持健康體重，少吃油膩食物，合理膳食搭配，適當進食水果。②適當運動：每周共計約150分鐘中低強度的運動，例如原地踏步、太極拳、健身操等。③遵醫囑按時按量服用降糖藥或注射胰島素。④養成自行監測血糖習慣：口服藥治療的患者，建議每周監測2～4次空腹或餐后2小時血糖。使用基礎胰島素者，建議監測晨起空腹血糖；預混胰島素治療者，建議監測晨起空腹和晚餐前血糖。對于血糖不穩定者，建議檢測三餐前后血糖，并在社區醫生指導下調整胰島素用量。⑤注意個人衛生防護：不出門、不串門，必須外出時戴口罩，勤洗手。⑥一旦發生發熱、咳嗽等情況以及糖尿病急性并發癥表現，應及時聯系社區醫生。⑦在社區醫生指導下綜合控制血壓、血脂。⑧心理健康：規律作息，保持心情愉悅，針對疫情端正心態，既要重視，又不恐慌。

在疫情防控期間，糖尿病患者居家自行調整胰島素前必須了解的問題

必須強調的是，糖尿病患者胰島素治療是專業性比較強的問題，它所涉及的范圍比較廣，如果患者不了解這一些知識，自己擅自調整胰島素劑量，不但達不到治療糖尿病的目的，反而會導致嚴重的安全隱患，甚至有生命危險。必須嚴格在醫生指導下進行調整胰島素劑量。值得指出的是，調整胰島素劑量是根據血糖水平來調節，而不是依據臨床癥狀。糖尿病患者自行調整胰島素劑量前，一定要做到以下幾點：①糖尿病患者在調整胰島素前必須熟悉所用胰島素的藥理知識、作用特點、注意事項。必須具有自己的血糖儀，并能夠正確地操作使用。對于使用基礎胰島素者，建議監測晨起空腹血糖；如使用預混胰島素治療者，建議監測晨起空腹和晚餐前血糖。對于血糖控制不理想者，需要調整胰島素治療方案時，患者要在5～7天內每日測1次7點血糖（有時需要測凌晨3點血糖）。待血糖控制達標以后，可改為每1～2周監測1次血糖譜。②必須熟知自己的血糖控制目標，并在此基礎上調整胰島素用量，直至達標。其實血糖控制目標因人而異。對于大部分糖尿病患者，要求空腹血糖控制在4.4～7.0mmol/L，餐后血糖小于10mmol/L就可以；對于年輕糖尿病患者要更加嚴格控制，要求空腹血糖控制在4.4～6.0mmol/L，餐后血糖＜7.8mmol/L；而對于老年糖尿病患者，尤其是病程較長、有心血管并發癥的糖尿病患者，為安全起見，應適當放寬要求，只要空腹血糖不超過8.0mmol/L，餐后2小時血糖不超過12mmol/L就可以。③胰島素劑量調整從安全的角度考慮，必須在醫生的指導下調整胰島素劑量。同時注意每次調整幅度不宜過大，同時要加強血糖監測。如果血糖居高不下或顯著波動，比如血糖超過20mmol/L或低于3mmol/L，還是建議患者應該到醫院進行治療。

糖尿病患者應在醫生指導下選擇適合自己的治療方案

糖尿病患者治療方案有多種，醫生應根據糖尿病本人具體情況，選擇適合個人的治療方案，并選擇合適時間點的血糖調整胰島素劑量。一般情況下臨床常用的胰島素治療方案分為以下幾種：①如果選擇每天一次中效、長效胰島素治療患者，一般采取每晚睡前注射，應根據空腹血糖調整胰島素用量。②如果選擇每天一次預混胰島素（或預混胰島素類似物）治療患者，一般采取晚餐前注射，應根據空腹血糖調整胰島素劑量。③如果選擇每天兩次預混胰島素（或預混胰島素類似物）治療患者：一般采取早、晚餐前半小時（或餐前即刻）皮下注射。根據早餐后及晚餐前血糖，調整早餐前預混胰島素（或預混胰島素類似物）劑量；根據晚上睡前血糖及次日空腹血糖，調整晚餐前預混胰島素劑量（或預混胰島素類似物）。④如果選擇每天三次預混胰島素類似物治療患者：一般采取早、中、晚三餐前即刻皮下注射。根據早餐后血糖，調整早餐前胰島素劑量；根據午餐后血糖，調整午餐前胰島素劑量；根據晚餐后及空腹血糖，調整晚餐前胰島素劑量。⑤如果選擇“三短一長”胰島素治療方案治療的患者：“三短一長”即“三餐前注射短效胰島素（或速效胰島素類似物），睡前注射中、長效胰島素”。根據三餐后血糖，分別調整相應的餐前胰島素劑量；根據空腹血糖，調整睡前中效、長效胰島素劑量。

糖尿病患者應在醫生指導下確定胰島素調整幅度

一般來講，空腹血糖在5.0～7.0mol/L時，無需調整胰島素劑量；當空腹血糖高于目標值時，血糖每增高1.4mmol/L，增加1單位胰島素，反之血糖每降低1.4mmol/L，減少1單位胰島素。當餐后2小時血糖高于目標值時，血糖每增高2.0mmol/L，增加胰島素1單位，反之血糖每降低2.0mmol/L，減少胰島素1單位。必須注意的是：①胰島素調整幅度不宜太大。建議每次調整2～4單位，以策安全。②調整頻率不宜太勤。建議每3～4天調整1次，不推薦每天調整劑量。③在調整胰島素劑量時，一定要注意與飲食及運動保持相對平衡。

社區醫生能夠有效解決患者看病難、看病貴的問題，大力滿足了社區居民基本衛生服務需求。社區醫生與社區患者彼此相互了解，相互信任。在這次史無前例的新型冠狀病毒肺炎疫情的狙擊戰中，社區醫生發揮了極其重要的作用，為阻止疫情蔓延，他們真正做到了社區患者“守護神”的作用。

小提示：疫情防控期間可選擇的居家消毒方法

新型冠狀病毒對紫外線和熱敏感，56℃30分鐘即可滅活新型冠狀病毒，此外，乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活新型冠狀病毒。目前家庭消毒常用75%的酒精以及含氯的消毒劑（84消毒劑）。居家消毒主要包括桌面、臺面和地面擦拭，都可以采用84消毒液，但是其有一定腐蝕性，因此作用30分鐘后務必使用清水進行擦拭。84消毒液不可與其他消毒或清潔用品混用（比如潔廁靈、酒精等）。