前哨淋巴結定位在子宮內膜癌手術中應用的研究進展

鄧鴻儒，葉元

（桂林醫學院，廣西 桂林）

0 引言

隨著子宮內膜癌發病率不斷提升，加強了對該病的診斷和研究，但尚無完全有效的治療手段，且并為確定統一切除范圍和標準，治療效果不理想。而SLN 活檢技術的應用，提升了對該病的有效診斷率，SLN 是最先接收區域淋巴引流的一組淋巴結，也是腫瘤細胞到達的第一站淋巴結，經過SLN 在達到下一站淋巴結，相關研究表明[1]，若SLN 未發生轉移，引流區域的淋巴結一般會發生轉移。現階段對SLN 定位技術的使用，可在術中實施對SLN 進行定位，而切除定位后的SLN 對其進行活檢，醫生可根據具體的活檢結果判斷SLN 引流取淋巴是否轉移，并確定是否繼續切除淋巴結。該技術的應用不僅可對病變淋巴進行有效定位，而且可確定切除范圍，對控制病情和減少手術并發癥具有重要意義[2]。而本文主要針對SLN 檢測技術和檢出率等在子宮內膜癌中應用研究進行綜述。

1 SLN 檢測技術

現階段SLN 檢測技術主要包含麻醉后正式手術前的SLN 繪圖以及SLN 活檢[3]。子宮內膜癌手術前采用診斷性刮宮方式檢驗病例，難以明確具體病灶所在位置，因此，采用SLN 繪圖染色方式無統一標準，而常用方式有子宮內膜下注射、宮底部注射以及宮頸注射，其中宮頸注射中，主要注射位置選擇有三種：一是，3 點+9點；二是，2 點+4 點+8 點+10 點；三是，3 點+6 點+9 點+12 點。我國在具體注射位置尚未達成統一共識，國外同樣未確定統一標準。若在林場診斷中，單純使用宮頸注射篩查，會導致部分SLN遺漏[4]，影響切除效果。

SLN 檢測的主要原理為，手術前在腫瘤周圍注射核素示蹤劑或染料，其中，常用核素示蹤劑為放射性元素锝Technetium-99(Tc-99)，而常用染料包含亞甲藍、異硫藍、吲哚氰藍綠試驗(indocyanine gxeen，ICG) 等，示蹤劑主要注射位置在宮頸或宮底漿膜下肌層或宮腔鏡引導下的腫瘤周圍，并使用顯影設備觀察SLN 切除狀況，在SLN 切除后利用免疫組織化學染色，可判斷有無淋巴腫瘤轉移現象，該技術與以往采用的淋巴轉結清除術相比，可完全必要切除淋巴，病變組織清除率高。有關文獻表明[3]，若SLN 的檢驗結果為陰性，不采用大面積淋巴結清掃手術可降低患者遠期死亡率，對患者的生活質量改善效果顯著。關于示蹤劑的具體使用劑量，目前廣泛推薦使用1～4mL[5]，具體注射量應更具注射方式和注射位置進行確定。而從注射開始至檢測顯影時間的間隔，應結合使用方式差異性進行區分，具體而言放射性同位素標記應在1～24h，若采用亞甲藍等染料和吲哚菁綠等，一般應控制在10～20min[6]，并控制注射深度，要求不可過深，顯像延遲時間不宜過長，防止出現淋巴床彌漫性染色，以次降低SLN 染色難度，提升檢測準確性。而主要使用的檢測方式包含三種，即近紅外線相機識別吲哚菁綠熒光染色、γ 探測針探測放射性同位元素[7]和亞甲藍染色直接觀測。三項技術目前尚未成熟，依舊存在使用問題。同位素Tc-99 主要問題包含：局部放射濃度過高，易影響對宮旁轉移淋巴的檢測，會增加患者額外受線劑量，并且該方式價格高昂缺乏經濟性，而亞甲藍染色控制難度大。與同位素和亞甲藍相比，ICG 負面影響小，國內外眾多文獻推薦使用該方式進行SLN繪圖[8]。

2 SLN 檢測率相關分析

2.1 SLN 檢出率

SLN 檢出率較高，相關文獻表明[9]，一般Ⅰ期子宮內膜癌患者在注射藍色染料后，其檢出率可高達62.1%，而Mais V 等[10]人，在腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術中，注射藍色染料后其識別率可高達82%，明顯高于開腹子宮切除術的41%。現階段，對SLN 熒光法識別前沿權威研究結果，是Sinno[11]等對吲哚箐綠染料熒光現象法和異硫藍比色顯像法對內膜癌患者的SLN 識別情況的比較，研究中將64 例子宮內膜癌患者進行研究，最終研究結果顯示78.9%患者采用熒光顯像法可清晰顯示雙側SLN 狀況，而比色現象法中，清晰顯示比例為42.2%，兩種方式有明顯差異。因此該研究相關人員認為熒光顯像法對內膜癌SLN 具有較高的識別率。

2.2 SLN 敏感度

子宮屬于女性盆腔中部器官，具有雙向或雙側淋巴引流特點，診斷中應分側進行評估，而要準確判斷患者相關區域的淋巴結受累情況，為病情治療提供指導，必須保證對SLN 的檢測準確率，因此，應加強對SLN 敏感度的研究。

Rossi 等[12]人對SLN 檢測敏感度的研究中，將385 例子宮內膜癌患者進行SLN 檢測，全部患者中至少檢測出包含1 枚SLN 的患者有293 例，其檢出率為86%，對出現淋巴結轉移的患者進行統計，共有36 例，而其SLN 檢出例數為35 例，陰性預測值計算結果為99.6%。而Lin 等[13]人對部分患者進行Meta 分析和統計學分析，得出SLN 的總檢測率為83%，采用示蹤劑吲哚箐率的檢出率為93%，而敏感度為91%，結合多個查閱文獻進行分析，SLN 的檢出率范圍在80%～100%，其假隱形率通常在為0～15%，而敏感度總體在86%～100%[14]。隨著各項檢測方式的不斷改進，注入物和注射點的不斷規范化，以及手術經驗的不斷提升，近年來，SLN檢測率也在不斷提升，并且與SLN 檢測敏感度相關。

3 子宮內膜癌手術對SLN 定位的應用

相關研究表明[15]，淋巴結清掃術是癌癥治療中常用方式，該方式與早期子宮內膜癌患者的預后效果并無明顯相關性，而淋巴結狀況與患者無病生存率和總生存率相關，但淋巴清掃術對患者淋巴有無轉移不能有效檢測。因此，為判斷患者淋巴轉移狀況，確定臨床病例分期，以及輔助后期患者治療，將SLN 檢測引入子宮內膜癌病情觀測中。

SLN 定位可有效反應患者引流區淋巴結狀況，利于臨床治療中有目的和有選擇的切除相應淋巴組織，根據SLN 診斷結果確定切除淋巴的位置和范圍，可較少不必要切除，并且可降低手術并發癥，證明其在病情檢測中具有較高的應用價值。鄒果芳等[16]等人在“前哨淋巴結繪圖在子宮內膜癌腹腔鏡手術中的應用”中，將67 例子宮內膜癌患者做為觀察對象，并用亞甲藍跟蹤識別SLN，并根據患者的病情狀況確定具體手術方式，與術前2h 在子宮內膜下3.6.9.12 點方向分別刺入1cm，并在各個位置注射1cm 亞甲藍，全部患者均實施全身靜脈麻醉，術中打開腹腔后，顯示患者淋巴引流區域，沿以染為藍色的淋巴管解剖，確定最先變藍淋巴結，即SLN 位置，切除后并取出，然后繼續清除，術后對SLN 進行免疫組化病理學檢查，并對相關數據進行統計，檢測出總體及雙側盆腔SIN 檢出率為82.0%，其敏感度為87.5%，而其假陰性率為12.5%，檢查中進行SLN 統計，多集中與閉孔窩和額外血管周圍，研究表明該方式操作簡單，且具有較高靈敏度，可將其作為檢測淋巴轉移常規方式[17]。

梁斯晨、王志啟[18]等人在對北京大學人民醫院自2015 年7月至2016 年9 月收治的76 例子宮內膜癌患者行SLN 檢測中，術前將不同SLN 示蹤劑，包含納米炭和ICG 等分別注入子宮中四個位置，其中，納米炭注射位置為3、6、9 和12 點方向，而ICG 分別注射于子宮頸2、4、8 和10 點位置，術中對染色狀況進行觀察，并切除SLN，行系統淋巴清掃和子宮切除術，術后對患者病例狀況進行檢測，并根據SLN 檢查結果判斷盆腔淋巴結轉移情況，計算分析，其檢出率為95%，雙側檢出率為85%，而將納米炭與ICG 聯合98%，聯合使用兩種示蹤劑方式效果更為明顯，統計其敏感度75%，而其陰性預測則則為96%，并且38 例雙側檢出SLN 患者敏感度和陰性預測值均高達100%，可見SLN 檢測方式靈敏度高，可有效檢測出患者病情狀況，這與陳家瑜[19]等人的研究結果一致，均認為應對子宮內膜癌患者采用SLN 檢測。

4 展望

在缺乏確切臨床試驗證明清除淋巴結可改善預后效果前提下，隨著微創治療理念和精準治療的發展，子宮內膜癌治療中SLN檢測技術得到廣泛應用，臨床實踐與相關文獻研究[20]中也證明SLN 應用前景廣泛。但目前依舊存在爭議性問題，如對患者僅采用SLN 切除術后其生存質量狀況以及預后效果；對有高危險因素的SLN 患者實施SLN 切除的安全性，還需加大研究。目前我國關于子宮內膜SLN 檢測的研究已經取得了較高水平，并隨著技術進步不斷深入，可見，該技術有廣泛的使用前景。

5 結論

現階段對SLN 檢測的有效應用已經成為定位淋巴的重要方式，可確定需求切除淋巴范圍，對改善患者病變，控制淋巴轉移和延長患者生存期具有重要意義。將其應用有子宮內膜癌手術中，利用檢測方式的高敏感度，判斷盆腔淋巴有無轉移，利于提升手術治療成功率。但尚且存在不分具有爭議性問題，還需加強對技術的研究，從而保證其檢測效率和使用安全性。