脊柱后路手術切口局部浸潤鎮痛和止血的研究進展

付夢雨，江維，郝杰

（重慶醫科大學附屬第一醫院骨科，重慶）

0 引言

脊柱后路手術由于術中需要對椎旁肌肉進行廣泛的暴露和剝離，因此術后常出現劇烈的疼痛和持續性出血[1-2]。術后疼痛和出血是影響患者術后恢復的重要因素，有效地控制術后疼痛和出血能夠促進患者早期康復、減少手術并發癥，改善預后。

臨床上用于脊柱后路手術術后鎮痛的藥物和方法很多，傳統鎮痛藥物和方法所帶來的不良反應越來越受到關注[2]。局部麻醉藥切口局部浸潤是一種簡單有效、價格低廉的術后鎮痛方式，同時無嚴重不良反應，已廣泛應用于各種手術的術后鎮痛[3]。近年來切口局部浸潤鎮痛在脊柱后路手術的應用越來越受到關注，局部麻醉藥包括利多卡因、布比卡因及新型局部麻醉藥左旋布比卡因、布比卡因脂質體和羅哌卡因。

目前減少脊柱后路手術圍手術期出血的主要方法包括術中控制性低血壓、自體血回輸和止血類藥物及止血材料的使用[4]。電刀、雙極、骨蠟和明膠海綿是術中常用的局部止血材料，除止血材料外，蛇毒凝血酶和氨甲環酸是脊柱后路手術圍手術期常用的止血藥物。蛇毒血凝酶和氨甲環酸通過靜脈使用可能導致嚴重的副反應發生，尤其是存在高危因素的患者[4-5]。脊柱后路手術局部使用氨甲環酸止血是目前研究的熱點，具有易于操作，局部藥物濃度高且不易暴露于其他組織等優勢，在提高止血作用的同時，降低了不良反應發生的風險[6]。

由于脊柱后路手術同時涉及術后疼痛及出血雙重問題，因此設計一種兼備鎮痛和止血雙重效果且安全有效的臨床方案是脊柱外科醫生所追求的。本文就脊柱后路手術切口局部浸潤鎮痛和止血的應用研究進展作一綜述，以期為更加安全有效的控制其術后切口疼痛、出血提供依據。

1 切口局部浸潤鎮痛在脊柱后路手術的應用

脊柱后路手術時，在手術切口關閉前將局部麻醉藥浸潤在椎旁肌肉、筋膜及皮下能有效緩解術后疼痛，同時減少了全身用藥產生的不良反應，避免了持續輸液、置管及藥物進入椎管內引起神經不良反應等弊端[7-8]。多項研究顯示切口內局部浸潤麻醉藥可以作為緩解脊柱后路手術術后切口疼痛的選擇，但在使用過程中也存在用藥安全性及鎮痛時長不足等諸多問題。因此，如何選擇更加安全的局部麻醉藥，并通過藥物配伍延長鎮痛時間成為目前關注的熱點。

1.1 局部麻醉藥物的選擇

1.1.1 利多卡因

利多卡因是臨床上最為常用的局部麻醉藥，但其作用時間較短。Esmail F 等[12]在一項隨機的、雙盲的、安慰劑對照的回顧性研究中表明，兩組患者在腰椎后路手術切口關閉前局部分別注射2% 的利多卡因20mL 與0.9% 的生理鹽水20mL，術后48 小時內兩組的VAS 評分和嗎啡總用量比較，差異無統計學意義（P＞0.05），研究表明利多卡因局部應用并不能有效緩解脊柱后路手術術后疼痛。

1.1.2 布比卡因

布比卡因是一種中長效局部麻醉藥，作用時間是利多卡因的2～3 倍。布比卡因切口局部浸潤鎮痛已廣泛應用于各種手術，在術后疼痛控制取得良好的療效[9]。1979 年Mullen JB 等[10]第一次通過文獻報道了關于布比卡因在腰椎融合手術局部浸潤鎮痛的應用，研究表明布比卡因能夠有效緩解術后疼痛，但后續類似的研究卻出現了矛盾的結果[11]。由于布比卡因的半衰期大約為2.7 小時，因此很難達到術后長時間鎮痛的效果[12]。布比卡因脂質體通過緩釋技術將其半衰期延長至72 小時，多項研究表明腰椎后路手術切口局部浸潤布比卡因脂質體能在術后24 小時內顯著緩解切口疼痛，減少阿片類藥物用量[7,13-15]。但布比卡因脂質體昂貴的價格限制了其臨床應用的前景。值得關注的是布比卡因具有心臟毒性，過量的布比卡因進入血管內可引起室性心律失常或致死性室顫，而且布比卡因引起的心臟驟停難以復蘇[16]。左旋布比卡因是布比卡因的單一異構體，與布比卡因相比有更低的神經和心臟毒性[17]，且一般人群對左旋布比卡因的耐受度較好，因此可成為布比卡因的良好替代品。Ozyilmaz K 等[18]研究表明左旋布比卡因切口局部浸潤能夠有效緩解腰椎術后疼痛，且和曲馬多聯合局部浸潤鎮痛的療效優于單獨使用左旋布比卡因，并能夠有效減少術后阿片類藥物的用量及降低其不良反應發生率。因此，左旋布比卡因可以作為局部浸潤鎮痛藥物的不錯選擇，但仍然面臨著鎮痛時效較短的缺點。

1.1.3 羅哌卡因

羅哌卡因是一種新型的局部麻醉藥，它是布比卡因的丙基類似物，相比于布比卡因，其作用時效更長，系統毒性更低[11]。在較大劑量使用時，羅哌卡因比布比卡因擁有更低的心臟及神經毒性，因此它可以作為一種理想的局部浸潤麻醉劑[19]。羅哌卡因用于切口局部浸潤鎮痛具有療效好、鎮痛時間長且毒性低的特點，近年來羅哌卡因切口局部浸潤在脊柱后路手術術后鎮痛的研究越來越受到關注。Saini D 等[20]研究表明羅哌卡因局部浸潤對腰椎間盤突出癥患者術后早期疼痛的控制效果顯著；Swennen C 等[11]報道羅哌卡因局部浸潤能有效緩解脊柱胸腰段骨折術后急性疼痛；Mohta M 等[21]報道將羅哌卡因局部運用于脊柱結核術后疼痛控制，取得了較好的效果。切口內單次注射羅哌卡因的鎮痛時間較短，既往研究表明在切口內留置導管，術后持續輸注羅哌卡因能夠延長脊柱后路手術術后鎮痛時間[22-23]，但切口內置管增加了切口感染的風險[24]。

由此可見，單純使用某種局部麻醉藥物很難達到脊柱后路手術術后長時間有效鎮痛的要求，所以安全配伍多種類型藥物以達到更加安全、長效的術后鎮痛效果是局部浸潤鎮痛發展的方向。

1.2 “雞尾酒”鎮痛藥物的局部應用

雞尾酒療法，原指通過三種或三種以上的抗病毒藥物聯合使用來治療艾滋病的方法。近年來，越來越多的學者將這一理念運用于其它疾病的治療中，以達到更好的療效，同時避免更多的副作用。局部麻醉藥配伍多種鎮痛藥物的“鎮痛雞尾酒”已經越來越多的應用于術后切口的局部浸潤鎮痛。多項研究表明羅哌卡因與右美托咪定聯合局部用于脊柱后路手術切口可以取得更好的鎮痛效果[21,25-26]。也有學者將曲馬多、右美托咪定和羅哌卡因聯合局部浸潤于腰椎間盤切除術后切口中，取得了較好的鎮痛效果，并且相對延長了鎮痛時間[27]。Ren Z 等[28]將羅哌卡因、帕瑞昔布、復方倍他米松和生理鹽水配置成“鎮痛雞尾酒”溶液，在腰椎融合術切口關閉前將“鎮痛雞尾酒”溶液浸潤在椎旁肌肉和深筋膜周圍，可以顯著降低術后72 小時內的VAS 評分。所有關于“雞尾酒”鎮痛藥物局部應用于腰椎后路手術術后切口鎮痛的研究的主要目的都在于獲得更強的鎮痛效果及更長的有效鎮痛時間，以利于術后患者更早的功能鍛煉。但目前文獻主要以回顧性、非隨機、單中心研究為主，且病例量相對較少。對于各種局部“鎮痛雞尾酒”的效果，還需要更多高質量的前瞻性隨機對照多中心研究來予以證實，以便更好的指導臨床治療。

2 氨甲環酸在脊柱后路手術切口的局部應用

脊柱后路解剖結構復雜，術中、術后出血較多，如何有效控制出血已成為脊柱外科最大的挑戰之一[1,29]。目前，控制脊柱手術術中出血的方法主要包括術中控制性低血壓，術中使用止血粉、骨蠟、明膠海綿等局部止血材料，術中使用電刀、雙極電凝等止血器械等[4]。但在術中出血控制良好的情況下，仍有許多病人由于術后出血需要輸血治療[1]。術后失血包括術后引流和隱形失血，隱形失血指術中或術后外滲到組織間隙的血液以及溶血作用所導致的血紅蛋白丟失，其重要性已經逐漸被認識[30-31]。Smorgick Y 等[30]報道在脊柱融合手術中，隱形出血量高達總出血量的45%。因此，如何減少脊柱術后失血成為亟待解決的問題。

目前許多研究已證明靜脈使用氨甲環酸可以有效減少脊柱后路手術術后出血，降低輸血率[32-35]。然而靜脈使用氨甲環酸可能導致罕見但嚴重的副反應，如深靜脈血栓、肺栓塞、腦血栓、心肌梗死、中毒性表皮壞死、急性腎皮質壞死、抽搐性癲癇等[5,36]。因此，對于存在高凝狀態、嚴重缺血性心臟病、腎衰竭及既往有心肌梗死、腦卒中、深靜脈血栓、肺栓塞和癲癇病史的患者，一般避免靜脈使用氨甲環酸[4]。

與靜脈使用氨甲環酸相比，局部使用氨甲環酸具有易于操作，局部藥物濃度高且不易暴露于其他組織等優勢，在提高止血作用的同時，降低了不良反應發生的風險[6]。目前，氨甲環酸局部使用已廣泛應用于髖、膝關節置換術后出血的控制，取得了較好的效果[37-38]。而在脊柱后路手術術后止血方面，氨甲環酸局部使用尚處于初始階段。Xu D 等[36]在手術切口縫合前切口內浸泡氨甲環酸5 分鐘，能夠有效減少術后出血、降低輸血率和縮短住院時間。Liang JQ 等[39]研究表明腰椎手術使用氨甲環酸浸泡過的明膠海綿是一種安全、有效的止血方法，能夠有效減少術后出血及降低輸血率。但筆者認為無論是切口內直接浸泡還是使用氨甲環酸浸泡過的明膠海綿，仍然存在著椎管內重要組織如脊髓、神經、血管等暴露于氨甲環酸的可能，從而出現相應的風險。Mu X 等[40]分別比較了靜脈用和局部用氨甲環酸對腰椎后路融合術圍手術期出血的影響，結果表明靜脈用氨甲環酸能夠有效降低術中出血量，而局部用氨甲環酸不能有效降低術中出血量，且靜脈用氨甲環酸在降低術后出血方面優于局部用氨甲環酸，而兩者在住院時間、輸血率及并發癥發生率方面沒有顯著差異。也有學者將氨甲環酸靜脈和局部聯合用于腰椎后路融合手術，結果表明兩種方式結合使用能有效的減少術后出血并降低輸血率，在一定程度上減少了靜脈用氨甲環酸的劑量，提高氨甲環酸使用的安全性[41]。由此可見，氨甲環酸已經成為脊柱后路手術圍手術期出血管理的重要手段，以往更多文獻支持靜脈使用，但考慮到藥物本身的風險，近期的研究則更加關注其局部使用的效果及安全性，更多的前瞻性隨機對照研究的實施將有助于我們找到使用氨甲環酸這一止血利器的更優方案。

3 兼具鎮痛與止血效果的多功能“雞尾酒”局部應用于脊柱后路手術具有光明的前景

由于脊柱后路手術同時涉及術后疼痛及出血雙重問題，那么設計一種兼備鎮痛與止血雙重效果，且安全、有效、費用低廉的臨床方案成為脊柱外科醫生亟待解決的問題。

近年來，國內外學者將氨甲環酸配伍“鎮痛雞尾酒”局部運用于髖、膝關節置換術后疼痛、出血的控制，取得了較好的效果。張少云等[42]研究表明由羅哌卡因和氨甲環酸配伍組成的優化“雞尾酒”療法在初次單次全髖關節置換術的局部應用具有疼痛輕、失血少和康復快的特點；余振陽等[43]將氨甲環酸、羅哌卡因和腎上腺素配伍進行膝關節灌注的方法用于單側膝關節置換術能夠有效減輕疼痛、減少失血量及減輕患肢腫脹；Sztain JF 等[44]將羅哌卡因、腎上腺素和氨甲環酸配伍局部應用于膝關節置換術后疼痛、出血控制，取得了較好的效果。這些結果意味著將氨甲環酸與“鎮痛雞尾酒”組合成兼具鎮痛、止血效果的多功能“雞尾酒”可能為控制術后切口疼痛、出血，加速患者術后康復帶來了新的希望。國內最新一項研究報道，左旋布比卡因和氨甲環酸聯合局部浸潤應用于脊柱后路手術，能夠有效降低術后疼痛和減少術后出血，且不增加術后并發癥和短期內血栓事件的發生率，具有安全性和有效性的特點[45]。

4 結語

綜上所述，切口局部浸潤鎮痛和局部使用氨甲環酸止血簡單有效，可以作為脊柱后路手術術后鎮痛和止血的理想方案。左旋布比卡因和羅哌卡因屬于中長效局部麻醉藥，且對心臟和中樞神經系統的毒副作用更低，因此可以作為理想的局部浸潤麻醉劑，但目前尚無關于左旋布比卡因和羅哌卡因的優劣性比較，因此需要更多的高質量的前瞻性隨機對照試驗來確定最為理想的局部浸潤麻醉劑；局部使用氨甲環酸具有簡單有效、安全的特點，但在減少圍手術期出血方面弱于靜脈使用氨甲環酸，局部和靜脈聯合使用氨甲環酸，可在一定程度上減少靜脈用氨甲環酸的劑量，提高氨甲環酸使用的安全性。多功能“雞尾酒”已廣泛應用于髖膝關節術后疼痛和出血的控制，取得良好的療效。因此，筆者有理由相信，兼具鎮痛、止血效果的多功能“雞尾酒”局部應用將為脊柱后路手術術后鎮痛、止血提供新的思路，并為患者快速康復提供保障。