產程中羊水栓塞的救護體會

天津市寶坻區人民醫院（301800）于淼淼

研究指出，羊水栓塞起病比較急，疾病的發展速度迅速，大多數患者因早期無典型癥狀而被忽略，錯過最佳搶救的時間，最終導致患者死亡。羊水栓塞的典型癥狀雖然比較多，如低血氧、凝血功能障礙及突發性低血壓等，但是因患者的個人體質不同，在臨床表現中也各不相同。

1 病例資料

患者，女，32歲，在2018年10月26日早上8:30分因“先兆臨產”而入院，于9:15進入產房，患者9:50時突發性驚叫，接著喪失意識，心跳驟停且呼吸消失。醫護人員即刻做心肺復蘇處理，同時給予10mg地塞米松、1mg腎上腺素配合靜脈推注。9:57患者逐漸恢復心跳及自主呼吸，但神情淡漠，經查體顯示胎心音消失，為急性羊水栓塞可能，胎死腹中。立刻考慮行剖宮產，入室時患者意識再次喪失，經心電監護顯示，呼吸35次/min，急促，HP160/min，BP45/25mmHg，SPO2為60%。對患者立刻用面罩加壓吸氧，給予地塞米松和麻黃素靜推，給予多巴胺和腎上腺素靜滴，接著在12mg依托咪酯和80mg司可林的誘導下行氣管插管全麻。

手術開腹時患者出血量大，子宮及胎膜破裂，而胎兒則游離出子宮外，將胎兒取出，查體無呼吸及心跳，進行心肺復蘇亦無效，胎兒重5kg。對產婦用萬可松、異氟醚等維持麻醉，可見術中靜脈穿刺處、切口及子宮有嚴重滲血情況，血液無法凝結，用大量凝血藥無效，采取子宮動脈和髂內動脈等結扎術無效后，進行子宮切除。手術時間約9h，產婦術中出血量為8000ml左右，血漿輸注3000ml左右，另給予30U紅細胞和7000ml液體輸注。術中患者持續低血壓癥狀約7h，其BP則約維持為80/55mmHg，采取升壓藥和輸血擴容治療不明顯。全麻后分析血氣指標，氧合指數為163，pH為7.15，BE為14mmol/L，給予30mg氫化可的松、40mg呋塞米和5%碳酸氫鈉400ml進行抗過敏治療，并積極糾正酸中毒及預防腎衰癥狀。

結束手術后經心電監護可見HR為120次/min，BP為120/65min，SPO2為90%，患者清醒后將氣管導管拔出推送至病房休養。患者于2018年11月3日痊愈出院。

2 討論

對于羊水栓塞，當前臨床尚未明確其發病機制，多數學者認為是在羊水進入到血循環之后，對肺小血管產生阻塞作用，引發肺動脈高壓、凝血功能異常及Ⅰ型變態反應等，導致產婦機體出現病理性的生理變化，最終形成羊水栓塞[1][2]。臨床對其診斷主要根據患者臨床分期表現，在分娩期間或者分娩后都有可能發生，以“三聯癥”為典型癥狀，即低氧、低血壓及凝血功能異常，也是對羊水栓塞診斷的主要標準，但實際上該機制尚無完整說法。如患者對圍產期產婦是否存在急性循環衰竭、呼吸困難、神志異常、低氧血癥及彌散性血管凝血等表現，若存在任何兩種或以上表現，當排除其他因素后，可考慮為羊水栓塞。

臨床在治療羊水栓塞時，應以快速確診和快速搶救為原則，目的是為了挽救產婦的生命，具體為：①當產婦發生心臟驟停或者心跳消失時，立刻給予心肺復蘇處理。對未娩出胎兒者，在5min內盡快通過人工輔助將胎兒娩出。②產婦有呼吸困難或者低氧血癥時，需確保氣道的通暢及面罩吸氧，必要時可使用呼吸機輔助通氣，并及時完善治療措施。③產婦在循環系統受限而發生低血壓時，應快速建立起相應的靜脈通道，留置中心靜脈導管，并根據產婦情況給予適當的血管活性藥，在液體復蘇時，目標設定為尿量≥0.5ml/（kg·h），收縮壓≥90mmHg，氧分壓≥60mmHg，復蘇容量及升壓藥可在食道超聲心動圖的指導下合理應用。④若產婦凝血功能障礙，則盡快使用肝素防止微血栓形成，在積極抗凝基礎上以血小板、冷沉淀、新鮮的冰凍血漿等相關血制品進行輸注補充，或給予抑肽酶、氨甲環酸等補充凝血藥。若通過抗凝治療無法起到顯著的效果，尤其是無法抑制地子宮大出血情況時，應該考慮進行子宮切除術。

3 護理總結

羊水栓塞作為婦產科中一種嚴重性較高的病癥，一旦懷疑或確診時便立刻進行有效的處理干預，以挽救患者生命。日常護理工作中，對該類患者需做好所有治療相關儀器設備及藥品的準備工作，明確給氧設備及心電監護儀等功能的完好性。在患者分娩時，醫護人員對患者呼吸、脈搏、心率及血氧情況等做好積極監護，一旦懷疑為羊水栓塞時立刻進行相關的診治處理，以免耽誤了救治時間。

總而言之，羊水栓塞對于產婦及胎兒來說都有十分嚴重的影響，在無法保胎的情況下，為了確保母體的健康，必須及時有效地進行相關護理干預，以促進治療工作的順利開展，提高患者存活率。