對于高血壓急診請禁忌舌下含服短效硝苯地平片降壓治療

首都醫科大學附屬北京朝陽醫院 那開憲

硝苯地平屬于二氫吡啶類鈣拮抗劑，不論是短效或是控釋制劑，其降壓效果十分顯著，廣泛應用于臨床治療高血壓。由于短效硝苯地平作用時間較短，而且需要每日多次服用，副作用較大，因此目前臨床上已逐漸被緩釋或控釋制劑所取代。在臨床實踐過程中，筆者發現短效硝苯地平片常常被一些臨床醫生尤其是基層的醫生作為高血壓急診或高血壓亞急診的緊急降壓藥物，而且還教導患者在家時當血壓較高時的家庭緊急降壓必備藥物。這是十分危險的。

病例

林某，男性，68歲，因陣發性心前區疼痛3年，加重2日到某社區醫院就診。患者高血壓病史20年，最高180/110mmHg，一直服用絡合喜5mg，Bid，血壓控制在160/90～150/100mmHg左右，平素無任何癥狀。1年前超聲心動圖顯示左心室肥厚，舒張性心功能降低。有冠心病3年，一直服用魯南欣康、舒降之、阿司匹林治療，勞累后有時有心絞痛發作。近2天，在勞力與休息時均有心前區疼痛發作，每次3～10分鐘，休息或含服硝酸甘油后可緩解。查體：血壓190/110mmHg，心率92次/分，律齊。心電圖記錄V1～V4 ST段壓低0.2～0.3mv，且伴有T波倒置，含服硝酸甘油后幾分鐘即恢復至正常基線水平。考慮患者為高血壓急癥伴冠心病不穩定性心絞痛收入病房治療。

入院后患者血壓達200/110mmHg，因血壓較高，立即給予患者舌下含服短效硝苯地平10mg，并靜點硝酸甘油。40分鐘后患者感到心悸、胸悶，測量血壓150/90mmHg，心電圖V1～V4ST段抬高0.2～0.3mv，且伴有T波高尖。考慮不能夠除外急性心肌梗死，轉大醫院進一步治療。經治療，心電圖恢復至正常基線水平，做冠狀動脈造影，LAD近中段有一90%～99%的較長節段性狹窄病變，LAD遠端接受RCA及LCX的側枝循環供血，因病變不適合介入治療，及搭橋術為時尚早，故內科藥物保守治療，定期隨訪。

教訓

對于高血壓危急癥，需靜脈用藥降低血壓。但是暫時沒有建立靜脈通道或條件有限時可給予舌下含藥降壓，可以作為一種臨時處理方法，簡便而有效，可迅速降低血壓、緩解病情。應注意，除非條件限制，含藥降壓只是暫時的緩解措施，應積極準備并加用靜脈點滴制劑，使血壓穩定在安全范圍。在治療過程中一定要嚴密監測血壓、心率及靶器官/心肌缺血情況。

該患者因發生不穩定性心絞痛導致高血壓急診發生，血壓較高，應急需采用靜脈滴定式治療方法，采用硝酸甘油靜點降血壓、抗心肌缺血、減低心肌耗氧量，有效保護心、腦、腎。由于該患者應用硝酸甘油又應用短效硝苯地平降壓及緩解心絞痛，使血壓迅速降低，導致心臟血液灌注下降，血流量明顯減少，致心肌缺血、心絞痛發生。由于及時轉院，妥善治療，及時制止了心血管事件（心肌梗死）的發生。

心痛定5～10mg舌下含服有明顯的快速降壓作用，通過擴張血管，降低外周血管阻力起到了降壓作用。降壓效果迅速，舌下含服該藥物后在數分鐘后發揮降壓作用，藥物濃度達峰時間為20～30分鐘，可以持續4～5小時。由于方法簡便，作用肯定，曾經被廣泛用于快速降低血壓。但是臨床應用過程中發現大約50%的病例可出現不同程度的副作用，如劇烈頭痛、心動過速、低血壓、暈倒等，而且由于其作用時間短，其降壓幅度及降壓速度不易控制，劑量不易掌握，治療后血壓不易穩定，容易導致心、腎、腦等重要臟器灌注壓明顯降低，血流量減少，誘發冠心病、心絞痛、心肌梗死、腦卒中等心血管事件發生。因此，不論是國內還是國外高血壓指南都不主張高血壓急診時舌下含服短效硝苯地平降壓。

臨床上常用舌下含服降壓藥物：硝酸甘油，每次0.6～1.2mg舌下含服，3～5分鐘起效，舒張壓可降低10～30mmHg。作用比較肯定，但作用時間短暫，應使用其他藥物配合。一部人用藥后出現頭脹等不適。值得注意的是，有極少數人對硝酸甘油敏感，含藥后血壓過度下降，出現頭暈、心慌等癥狀。故臨床上也較少應用。臨床上常用卡托普利（開博通）舌下含服單次劑量12.5～25mg，約5～15分鐘起效，可使收縮壓和舒張壓明顯下降，總有效率可達95%，作用可持續3～6小時。其副作用很少，偶見皮疹、味覺異常、低血壓等。連續用藥部分病人出現干咳。嚴重腎功能不全、腎動脈狹窄者禁用。療效肯定且不引起心動過速，副作用少見。

在治療高血壓急診過程中，筆者主張靜脈與口服抗高血壓藥物同步應用，合理交替，科學配伍，平穩過渡。抗高血壓、抗心肌缺血齊下，提高治療效率。