肝移植術后胃潴留的原因分析及治療

馬海英，王虎*，樊海寧，張靈強，陳虹

(1.青海大學附屬醫院肝膽胰外科，青海 西寧；2.北京清華長庚醫院肝膽胰中心，北京；3.青海省衛生健康委員會，青海 西寧)

0 引言

肝移植目前已成為終末期肝病的常規治療手段。進入21世紀以來，臨床肝移植發展迅速，隨著臨床中接受肝移植病例的增多，伴隨肝移植而出現的各種并發癥的診斷和處理是臨床醫生必須面對的問題。肝移植術后近期(主要指1年以內)的常見并發癥有：(1)缺血再灌注損傷。(2)血管及膽道并發癥。(3)急、慢性排斥反應。(4)免疫抑制劑的副作用，如機會性感染和藥物誘導性肝損傷。(5)受體原發病復發等[1]。胃潴留也是肝移植術后的常見并發癥之一。非機械性梗阻導致的胃潴留又稱胃排空延遲(Delayed Gastric Emptying，DGE)，是一種功能性疾病，是指胃內容物積聚而未及時排空。胃潴留的發生可以使誤吸、吸入性肺炎等合并癥的發生率大大增加，從而延長患者術后康復時間、增加患者死亡率。肝移植術后胃潴留的發病原因復雜多樣，本文旨在分析肝移植患者術后發生胃潴留的相關可能原因，探討肝移植患者術后胃潴留的治療措施。現結合近期的2個病例，探討如下。

1 病例

1.1 病例1

患者女性，54歲，因肝惡性腫瘤、肝硬化、慢性丙型病毒性肝炎于2019年12月26日行經典原位肝移植術，手術順利，術后給予他克莫司1.5mg q12h，驍悉0.5gq12h及抗感染、保肝等治療。術后第8天出現腹腔內出血，引流管引出約300mL血性液，伴惡心、嘔吐癥狀，嘔吐物為胃內容物，約700mL，完善腹部增強CT示：肝周肝門區高密度影，考慮積血，十二指腸淤積。給予止血、輸血、補液、保肝、胃腸減壓等治療后有所好轉但仍有胃排空障礙。遂于2020.01.10行開腹探查術，將肝周血凝塊清除，解除壓迫。術后停胃腸減壓，胃潴留癥狀明顯好轉。

1.2 病例2

患者男性，61歲，因肝惡性腫瘤于2018年11月20日行原位肝移植術，術后3個月反復出現膽道并發癥，后行PTCD穿刺引流，反復出現胃出血癥狀，于2019年12月20日行第二次肝移植術，術后出現胃潴留癥狀，給予禁食水、胃腸減壓、抑酸等對癥治療效果不佳，后給予3%濃鹽水250mL tid沖洗胃腔3天，置入空腸營養管后自動出院。

2 肝移植術后胃潴留的原因分析

肝移植術后胃潴留病因復雜，手術中損傷、嚴重的應激反應、植物神經功能紊亂、精神因素等均可導致此癥的出現。

(1)首先是手術操作的影響，手術過程中需對受體肝臟進行廣泛的游離，容易在游離左肝及止血過程中損傷迷走神經前干的分支，特別是迷走神經傳出神經支配胃竇和幽門，其損傷可能危及胃竇收縮力和幽門松弛，最終導致排空延遲和滯留[2]。尤其是行肝臟二次移植的患者，由于組織黏連、分離困難，術中導致迷走神經損傷幾率增高，術后胃潴留發生率也明顯增高。另外，一些機械性梗阻導致的胃潴留也與手術中操作有關，術后第一肝門處血管吻合口如出血量大，形成血凝塊壓迫十二指腸，可導致十二指腸機械性梗阻，出現胃潴留癥狀。

(2)麻醉因素：麻醉誘導時胃內往往吸入較多的空氣，使胃過度膨脹，胃壁肌肉麻痹，術中、術后未做胃腸減壓處理也是誘發胃潴留的重要原因；麻醉藥物本身具有抑制交感神經、興奮迷走神經的作用，可致機體交感、副交感及迷走神經系統的功能紊亂，術后應用鎮痛劑，特別是鎮痛泵的使用也可能引發胃排空障礙[3]。

(3)藥物的影響：患者術后需長期服用抗排斥藥物，這些藥物也可明顯影響胃腸道功能[4]。患者術后還需接受高強度的抗生素預防感染，極易引起腸道細菌失調，加重腹脹的發生。

(4)另外，部分患者術前有膽汁淤積性肝硬化、食管胃底靜脈曲張及胃出血等癥狀，這些對術后胃腸道功能的恢復也有影響。

(5)術前營養不良，低蛋白血癥、貧血、高齡、糖尿病等均是發生胃潴留的高危因素。通常情況下，肝移植手術時間較長、術中出血量較大、術后易出現低心排血量綜合征，此時機體會調節保護心、腦等重要器官，導致胃腸道的缺氧缺血，而后通過輸血、補液等措施后胃腸道血液供應恢復，會引起再灌注損傷，大量氧自由基和炎癥介質產生，破壞了胃黏膜屏障，導致大量滲出、水腫，使胃的蠕動功能受到抑制，嚴重者會出現胃癱。

(6)電解質異常也會影響胃腸功能的恢復，特別是低鉀，會導致機體平滑肌細胞遞質出現傳遞受阻，造成胃腸平滑肌蠕動減緩，出現腹脹、惡心、嘔吐等不適，甚至出現麻痹性腸梗阻。這也可能是發生術后胃潴留的原因。

(7)腸內營養支持：腸內營養支持治療過程中，出現腹瀉、反流、腹痛、便秘和胃潴留等并發癥的情況較為常見[5]。

(8)精神因素：平常易焦慮緊張的患者術后更易引起植物神經功能紊亂而致胃排空延遲。患者術前對移植手術恐懼、緊張，圍手術期的應激反應引起患者植物神經功能紊亂，交感神經被激活，抑制了胃腸神經叢的神經元，抑制平滑肌細胞收縮，使得胃腸動力被抑制，導致胃腸排空延遲。術后無助、憂慮的心理感受，也可使胃腸道激素分泌和調節功能受損。

3 肝移植術后胃潴留的治療

3.1 對于非機械性梗阻引起的排空障礙，首先給予保守治療，嚴格禁食水、持續胃腸減壓,每天3次用3%溫氯化鈉注射液經胃管沖洗,以減輕胃黏膜腫脹,同時靜脈補

液,控制感染，糾正貧血和低蛋白血癥，維持水、電解質、酸堿平衡,靜脈滴注奧美拉唑抑制胃酸分泌。嚴格控制出入量，盡量使每日液體出量在500-1000mL，減輕胃腸道水腫。在經過禁食、胃腸減壓、高滲鹽水洗胃以及胃粘膜水腫消除后，可適當應用胃腸動力藥，如西沙比利、多潘立酮、紅霉素等[6]。也可行胃十二指腸鏡檢查及治療，必要時行內鏡下幽門肌切開術或放置空腸營養管[7]。對于腹痛、腹脹癥狀基本緩解，無禁忌且已建立腸內營養通路的患者，優先選用腸內營養，如有嚴重腹痛、腹脹癥狀，則應優先選用腸外營養，一旦上述癥狀緩解，則應及早過渡到腸內營養。也可以嘗試中醫療法：通過胃管及營養管注入大承氣湯及補中益氣湯，中醫針灸及中藥外敷中藥湯劑灌腸[8]。電針刺療法可有一定的療效[9]。在整個治療過程中應注意心理疏導治療，消除患者緊張焦躁情緒，使患者積極配合治療，可適當應用鎮靜劑，可使患者處于抑制狀態的迷走神經得到緩解，減輕或消除神經對胃蠕動的抑制[10]。

3.2 對于機械性梗阻引起的胃排空障礙，要積極尋找病因，解除梗阻。對于術后腹腔出血導致的十二指腸機械性梗阻，應積極預防低血壓，保持血壓穩定在120/80mmHg[11]，保守治療無效后應盡快行二次手術清除血腫，解除梗阻。