新型冠狀病毒肺炎潛在重癥患者早期干預探討

麥合普拜·拜合提亞爾，王慶海

(湖北省宜昌市三峽大學第二人民醫院心血管內科，湖北 宜昌)

0 引言

新型冠狀病毒(2019-nCoV)肺炎疫情發生以來，病例持續上升，截至3月28日24時，據31個省(自治區、直轄市)和新疆生產建設兵團報告，現有確診病例2691例(其中重癥病例742例)，累計治愈出院病例75448例，累計死亡病例3300例，累計報告確診病例81439例，現有疑似病例174例。累計追蹤到密切接觸者701884人，尚在醫學觀察的密切接觸者18581人。

目前針對該病毒引起的肺炎臨床仍未研制出疫苗及特效藥物[1]，臨床救治方面面臨較大困難，全面分析救治面臨的復雜現狀，加強對早期重癥患者識別，關口前移是降低危重癥患者發生率的關鍵所在。

1 潛在重癥患者早期不易識別的原因分析

1.1 醫務人員對患者病情綜合評估

能力不足在早期疫情防控階段，患者集中在武漢及周邊地區發病為主，患者人數急劇上升導致醫務人員明顯不足，尤其缺乏重癥及呼吸專業的專科醫生，[2]很多發熱門診及重癥救治病區是由多個學科醫生臨時組建而來，這些醫務人員相對缺乏重癥及呼吸專業的專業知識。

1.2 患者自身原因

不少患者在入院后病情出現斷崖式惡化，突然出現炎癥風暴[3]，這些患者在飲食、睡眠、情緒等方面無明顯異常，主觀感受良好，這在一定程度上誤導了醫務人員的判斷。

1.3 病情觀察缺乏經驗

由于新冠肺炎本身傳染性強，對醫務人員的防護級別有很高要求，給醫務人員觀察病情變化帶來了許多不便，如聽心跳、呼吸音，測血壓等。同時部分醫務人員缺乏從患者的衰弱程度、營養狀況、活動能力、精神狀態等方面量化評估全面評估病情的理念，[4]重視本專業相關臨床表現而忽略了患者全身整體狀況的評估。

1.4 監測參數不全面

患者短時間內集中爆發，很多臨時征用的醫療救治場所監測設備不足，如心電、呼吸、血壓監測等，這給醫務人員對患者病情進行預判帶來了嚴重挑戰。其次，床邊檢查設備缺乏，[5]CT等特殊檢查時轉運患者困難，給患者的病情監測帶來了困難。

2 潛在重癥患者早期危險因素識別探討

2.1 綜合評估患者基礎狀況

2.1.1 患者年齡

新冠肺炎患者以男性多見(41.9%～75.0%)，平均年齡47.0～55.5歲，[6]新冠肺炎確診病例粗病死率為2.3%，且高齡老人更容易患病及病死，60～69歲粗病死率為3.6%，70～79歲為8.0%，≥80歲達14.8%。在死亡病例中，大多數為≥60歲，年齡越大的患者一般住院時間越長，以北京某醫院為例平均年齡在70歲以上的患者住院時間在后期已經達到25天以上。

2.1.2 基礎疾病

51%～55%新冠患者有基礎疾病，對于患有糖尿病、高血壓、心血管疾病、慢性阻塞性肺炎、慢性腎功能不全等基礎疾病與患者病情的進展密切相關。伴有多種基礎疾病的患者往往在患病后病情表現得更為嚴重且變化迅速，醫務人員一定要及時的觀察這類患者病情的狀況。

2.1.3 營養狀況

新型冠狀病毒肺炎病人中，由于疫情導致的焦慮、恐懼心理影響食欲等因素有關。在某調查的148例病人中，只有44.59%的病人保證了每天基本的蛋白質攝入量(每天至少1份奶制品、每天攝入豆類或蛋類2次或以上、每天攝入肉、魚、禽類)，40.52%的病人保證了每天至少攝入1500mL液體量(水、果汁、咖啡、茶、牛奶等)。對患者的營養狀況進行及時的評估并為其制定科學合理的飲食計劃以此來增強其免疫力，預防病情進一步惡化。

2.2 重視患者非典型臨床表現

2.2.1 體征

在患者體征方面，心率≥120次/min或≤50次/min；動脈收縮壓＜90mmHg；體溫＞40℃或＜35℃。當患者出現以上情況時極有可能是病情加重的訊號。重癥患者一般也會表現為舌紅，苔黃膩，脈滑數，危重癥患者一般表現為舌質紫暗，苔厚膩或燥，脈浮大無根。

2.2.2 癥狀

新型冠狀病毒肺炎的癥狀以上呼吸道感染的癥狀為主，發熱、乏力、干咳等均是該病的主要臨床表現，其中以發熱最為常見(82.0%-98.6%)，其次為咳嗽(59.4%-82.0%)、氣促(31.0%)、肌肉酸痛或乏力(11.0%-69.6%)，咳痰少見(28.0%)，小部分患者有頭痛(8.0%)、意識障礙(9.0%)，咯血、咽痛見于5.0%患者，2.0%～3.0%患者合并腹瀉，1.0%患者有惡心嘔吐[7]。還有少數患者會出現鼻塞、流涕等臨床癥狀，重癥患者于1周后會出現呼吸困難，隨著病情的迅速發展可能會發展為急性呼吸窘迫綜合征、凝血功能障礙等。

2.3 加大實驗室檢查力度

63%的新冠肺炎患者可見白細胞總數減少，35.0%-82.1%的患者出現淋巴細胞計數明顯減少，36%的新冠肺炎患者可出現D-二聚體升高，入住ICU的患者更為明顯， 63%患者出現血清鐵蛋白升高，86%的患者可見CRP的升高，[8]炎性指標的異常升高或持續升高、白蛋白的降低、電解質紊亂、呼吸酸中毒、心肌酶學和心衰指標明顯升高等實驗室檢測結果都可能預示著患者將轉為重癥患者。

2.4 影像學復查比較

目前大部分學者認為100%的新冠肺炎患者CT可見陽性的結果，隨著患者病情的變化其肺部的CT影像也會呈現出不同的狀態，進展期：病灶增多、范圍擴大，磨玻璃影與實變影或條索影共存，有時會出現"鋪路石征"；重癥期：雙肺彌漫性病變，少數呈"白肺"表現，實變影為主，合并磨玻璃影，多伴條索影，支氣管充氣征。

潛在重癥患者的識別離不開高水平專科醫生及先進醫療設備的支持，但是非專科醫生對于潛在重癥患者的識別能力及科學診斷思維的培養也需要建立專門的培養體系。

3 重視非專科醫生重癥患者診治能力培養

3.1 營養狀況評估能力培養

病人營養狀況與自身抵抗力息息相關，良好的營養狀況可以降低發病風險并改善疾病預后。醫護人員對新型冠狀病毒肺炎病人及時實施簡便的營養狀況調查，決定是否需要制訂專門的營養支持計劃，對新型冠狀病毒肺炎病人臨床治療有重要的參考價值。

3.2 心理狀態評估能力培養

患者的情緒狀態、心理狀態的表現是醫務人員應把握的病情預判的另一參考。醫務人員應與患者建立良好的互相信任的治療性人際關系，并對存在的心理變化有較深入的了解和準確的評估，以便更加準確地判斷患者病情的動向。

3.3 活動能力評估能力培養

患者的身體功能和活動能力的變化，可以側面反映患者病情的變化，治療過程對身體功能和活動能力的不良影響也可能關聯到出院后的獨立生活能力。故開展患者身體功能和活動能力的評估尤為重要，并且也有利于醫務人員及時掌握患者健康資料，洞悉患者軀體功能狀態，及時察覺患者的情況。

3.4 潛在重癥患者早期識別能力培養

通過這次疫情我們更應該重視全科醫生，多領域跨專業體系醫學人才的培養。對于規培的新進醫務人員及學生，要重視臨床基本功，培養專門的、有效的針對于潛在重癥、危重癥患者的早期識別能力及科學診斷思維能力，從根本上加強我國醫療事業的有生力量。