1 例甲狀腺危象伴房顫患者的搶救護理體會

楊嬌

(綿陽市中心醫院，四川 綿陽)

0 引言

甲狀腺危象(thyroid crisis)也稱甲亢危象，是甲狀腺毒癥急性加重的一個綜合征，發生原因可能與循環內甲狀腺激素水平增高有關。多發生于較重甲亢未予治療或治療不充分的患者。臨床表現有：高熱或過高熱、大汗、心動過速(140 次/分)以上、煩躁、焦慮不安、譫妄、惡心、嘔吐、腹瀉，嚴重患者可有心衰、休克、昏迷等。甲亢危象的診斷主要靠臨床表現綜合判斷。房顫，是一種常見的心律失常，是指規則有序的心房電活動喪失，代之以快速無序的顫動波，是嚴重的心房電活動紊亂。常發生于原有心血管疾病者，常見于風濕性心臟病、冠心病、高血壓性心臟病、甲狀腺功能亢進、縮窄性心包炎、慢性肺源性心臟病等[1]。現將我院近期收治的1 例甲狀腺功能亢進合并房顫患者的搶救及護理體會報告如下。

1 病例介紹

患者，李xx，男，年齡53 歲，因食欲下降、心悸、氣緊，活動耐量較前明顯下降3+月，1+月前，患者受涼后上述癥狀加重，并出現腹脹、咳嗽、咳痰，量多，咳白色粘稠痰，不易咳出，于2020 年4 月入院。患者既往有甲狀腺功能亢進10+年，自訴長期口服相關藥物，具體不詳。入院查體：T 36.5℃，P 110次/分，R 20 次/分，BP 108/95mmhg，心率153 次/分，心律不齊，第一心音強弱不等；腹部平坦，腹式呼吸，近3+月體重下降超過5kg，鞏膜輕度黃染，雙肺呼吸音粗，雙側聞及濕性羅音，雙下肢輕度水腫；上腹部彩超示肝靜脈增寬：考慮淤血肝，肝下少量積液。甲功：促甲狀腺激素＜0.0025uIU/mL，游離T4 2.96ng/dl，游離T3 4.98pg/mL，抗甲狀腺過氧化物酶抗體207.54IU/mL；心肌標記物示：Mb117.4ug/l，hsTnT0.037ug/l；肝功示：ALT301U/L，AST228U/L。入院診斷：①慢性心力衰竭 心功能Ⅳ級；②心律失常：心房纖顫；③甲狀腺功能亢進；④淤血性肝炎；⑤肺動脈高壓。患者有發生惡性心律失常、心源性休克、臟器栓塞及猝死的風險，病情危重，入院后給予阿司匹林抗血小板聚集，蘭索拉唑護胃，利尿、強心、控制心室率、保肝、營養心肌等治療。患者床旁心電監護示：心房纖顫，突發心率增快至200 次/分，患者神志清醒，精神差，訴心悸不適，煩躁不安，出大汗，四肢濕冷，體溫37.6℃，血壓監測不出，血氧飽和度下降至68%，血糖2.8mmol/l。雙側瞳孔等大等圓，約3mm 左右，對光反射靈敏[2-3]。

2 搶救及治療

2.1 遵醫囑協助病員口服50%GS 40mL,建立靜脈通道，給予緩慢靜脈推注50%GS40mL，治療低血糖；給予5%GS20mL+去乙酰毛花苷注射液0.2mg 緩慢靜脈推注 ，給予靜脈推注呋塞米注射液20mg，靜脈泵入艾司洛爾注射液0.5g 速度為5mL/h，控制心室率。靜脈泵入0.9%NS48mL+去甲腎上限素4mg 速度為2mL/h，根基血壓調節[4]。

2.2 協助病員口服丙硫氧嘧啶100mgq6h,鹽酸普萘洛爾片10mgtid。

2.3 給予無創呼吸機輔助呼吸，無創SIMV 模式，呼吸頻率14 次/分，氧濃度為45%。行心理護理，囑患者放松，指導患者使用呼吸機。

2.4 給予保留導尿，避免病員增加心肌耗氧量，導致心衰發作或者加重心衰；可準確記錄尿量。

2.5 患者經搶救后，心電監護示：心房纖顫，血壓維持在98/68mmhg,血氧飽和度為98%，心率94 次/分，脈搏86 次/分，呼吸20 次/分；血糖6.4mmol/l，患者精神差，訴氣緊，心悸較前有所好轉。搶救有效。

3 嚴密監測病情

3.1 嚴密監測血糖、生命體征、心電圖、血氣、電解質及血氧飽和度的變化。觀察是否出現新的心律失常及其類型、發作次數、持續時間及治療效果等，觀察心室率下降情況，若有異常及時通知醫生，準確記錄24 小時出入量。

3.2 觀察靜脈留置針有無滲液，穿刺點有無紅、腫，若有及時更換，及時處理靜脈炎[5]。

3.3 了解藥物的作用與副作用，特別是抗心律失常的藥物。

4 用藥指導

不同的藥物有不同的反應癥狀，為了更好的使用藥物，就需要針對患者自身的健康條件合理的使用藥物。比如在使用抗膽堿酯酶藥物的時候，就需要在吃飯飯前30 分鐘給藥，然后15 分鐘的時候進行肌理注射，以獲得最優質的藥物效果。使用利尿劑需觀察尿量及電解質，使用心律失常的藥物需要觀察心率及心電圖變化，教會患者及家屬如何數脈搏，如有異常需匯報醫生[6]。

在進行藥物護理的時候，需要嚴格把握藥物的使用類型和計量，慎用或禁用一些危害性較大的藥物，比如嗎啡這一類對呼吸有抑制作用的鎮定劑類型藥物，還有抗生素、抗心律失常藥物、肌松劑、有鎮定作用的中成藥等。如果在用藥的過程中發生低血鉀、消化道出血、皮疹、精神異常等情，則需要立即停止用藥，并向醫生匯報情況，以采取合理措施加以處理[7]。

5 飲食護理

5.1 可以給病人提供一些蛋白含量高、維生素豐富的食物，脂肪的攝入要適量，避免食用刺激性較強的食物，如辣椒、花椒等，所提供的食物，需要注意其營養和易消化程度，對于一些含碘量較高的食物應避開，如海帶、紫菜等食物應不吃，另外，不要喝咖啡、濃茶，不要飲酒，不吸煙。

5.2 給病人補充足量的碳水化合物。碳水化合物和脂肪節約蛋白質的作用，若供應充足，可使蛋白質發揮其特有的生理功能。給予充足的維生素和無機鹽。維生素利無機鹽能夠調節生理功能，改善機體代謝，尤其是維生素B 和維生素C。應給予充足的鈣和鐵，以防缺乏。

5.3 適當增加動物內臟，新鮮綠葉蔬菜，或補充維生素制劑。

5.4 適當控制纖維素多的食物。甲亢病人常有腹瀉現象，如過多供給富含纖維素的食品會加重腹瀉。

6 健康教育

6.1 護理人員應當給予病人講解甲狀腺相關知識，根據病人的情況，若病人處于臥床恢復期，則可以在床旁給予講解，并給予一定的動作示范，指導病人進行自我護理，同時告知病人，其上衣的領口應當寬松，若領口較小，容易對甲狀腺產生壓迫，這是不利于病情恢復的，同時還要告知病人，不要用手去按壓甲狀腺，這樣會讓其分泌較多的TH，進而讓病情更加嚴重。

6.2 合理的健康教育也是很有必要的,這能夠讓病人更好的認識疾病、認識自我,讓他們更好的調節自己情緒。可以將疾病相關書籍發放給病人,也可以采用視頻的形式對病人進行積極心理暗示,其宣教內容主要包括疾病的相關知識、飲食、心理及康復等方面,以促進護理效果的提高。病人病情恢復到一定程度后，可以組織患者及家屬一起學習,豐富患者的生活,例如,根據患者的實際恢復情況指導患者打太極、散步等相關有氧鍛煉,組織患者之間下棋,討論一些近期發生的有趣的事情,讓患者感覺住院與日常生活的差異不大,并要求患者家屬積極參讓患者感受到親人的關心與關愛,讓病人感受到被重視,給病人傳遞正能量,讓病人用良好的心態去接受治療[8]。

6.3 心理護理

病人會有焦慮不安等心理狀況，所以，在實際的護理過程中，相關護理人員要加強與患者的溝通、交流，向病人介紹甲狀腺方面的知識，講解其常用的治療方法，同時對可能引發的并發癥做一個簡要說明，讓病人做好心理準備，囑咐病人各類注意事項。針對患者提出的問題，要快速的給予回應，對病人的疑慮進行處理，消除病人因未知而引起的不安心理。

6.4 出院指導

指導患者出院后堅持服藥外，要定期復查和門診隨訪，每30d 復查血象，甲功1 次，半年查肝腎功1 次，指導患者保持情緒穩定，避免從事較為激烈的活動，并安排好日常生活，保證充足的休息和睡眠。