保留自主呼吸非氣管插管全麻單孔胸腔鏡手術治療手汗癥的體會

王慶淮，譚寧

(廣西醫科大學第八附屬醫院暨貴港市人民醫院胸心外科，廣西 貴港)

0 引言

PH 是一種因為交感神經傳導異常導致汗腺分泌發生異常的疾病，尤其是以手掌、腳掌多汗為主的臨床癥狀，嚴重影響學習、工作、日常生活，而手術治療是一種比較理想的治療方法，目前就應用保留自主呼吸非氣管插管全麻單孔胸腔鏡手術治療PH 取得了比較理想的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集自2018 年1 月至2020 年5 月10 例PH 患者，其中男4 例，女6 例，平均年齡(42.3±6.5)歲，患者診斷為PH 到入院時間1 天～2 個月。主要的臨床癥狀：患者在安靜狀態下出現以手掌、腳掌多汗的癥狀，并排除其他原因導致的出汗情況，診斷PH 明確。

1.2 手術方式

所有患者均選擇保留自主呼吸面罩給氧+靜脈復合麻醉+局部麻醉，患者采取60 度半臥位，兩側腋前線第3～4 肋之間采取一手術切口，長大約2cm，應用單孔胸腔鏡先進行一側交感神經鏈T3、T4 切除術，然后再進行另一側交感神經鏈T3、T4 切除術，術后不留置胸腔閉式引流管、不留置尿管。

2 結果

本組10 例患者手術治療順利，無并發癥發生，平均手術時間(29.6±5.2)min，術后平均住院時間(2.6±0.5)d，均治愈出院，通過門診、電話等隨訪時間在1 個月～半年，均未見癥狀復發。

3 討論

PH 是指手部的汗腺分泌異常亢進，其發病機制復雜，而與外界的環境溫度高低無關，目前認為與植物神經的功能紊亂有關，其發病率約為0.5%～3.0%[1]。因為其以手掌、腳掌出汗為主的癥狀，所以不及時采取有效的治療方法，將會嚴重影響患者的生活、工作、學習、日常生活，保守治療效果不理想，只有手術治療效果比較理想。而以往手術采用的是常規開胸手術治療，手術切口長、術中出血多，術后疤痕形成明顯，并且都是采用氣管插管全麻手術治療，其并發癥高，術后住院時間長。

隨著技術的快速發展，出現了胸腔鏡的新技術，一直以來均是在氣管插管全麻下采用胸腔鏡手術治療，雖然取得了一定的效果，但是還存在著患者術后恢復慢，并且氣管插管會導致患者術后出現咽部疼痛癥狀、咳嗽乏力、痰多，甚至出現聲音嘶啞、喉頭水腫等情況，從而延長了住院時間。傳統的VATS 手術治療PH，采用全麻氣管插管為主，但是氣管插管的并發癥無法避免。雙腔氣管插管的優勢在于術中可以使術側肺完全萎陷，術野暴露充分；而缺點在于插管耗費的時間長，并對患者聲門、氣管黏膜的損傷大，并增加麻醉藥物的使用劑量[2]。單孔VATS 是在多孔胸腔鏡手術的基礎上發展而來。1998 年Migliore 等率先開展單孔VATS[3]，目前很多手術已可以在單孔VATS 下完成。采用單孔胸腔鏡下行胸交感神經切斷術治療手汗癥是安全、有效、可靠的，而既往多采用氣管插管全身麻醉，但是其副作用也是明顯的：患者術后蘇醒延遲、呼吸抑制延時拔管、術后咽痛發生率高、費用較高等缺點，不符合當前胸外科促進術后恢復(enhanced recovery after surgery，ERAS) 對麻醉的要求[4]。臨床實踐證明，胸腔鏡下胸交感神經鏈切斷術(endoscopic thoracic sympathectomy，ETS)治療PH 具有手術時間短、創傷小、療效確切、復發率低等優點，符合微創外科治療的要求，是目前治療PH 最有效的方法[5-6]。ETS 術是治療PH 唯一有效、并且持久的方法[7-8]，其VATS 手術也經歷了從三孔、兩孔到單孔VATS 手術操作的過程，同樣麻醉方法也是經歷了由雙腔、單腔氣管插管到非氣管插管方式的改變。同樣在患者術中插尿管，亦會導致尿路感染、排尿不舒感的癥狀出現，術后留置胸腔閉式引流管，明顯增加胸部切口疼痛的程度，并延緩患者下床活動的時間，增加住院時間，并增加住院費用，手術的并發癥隨著增加，這些治療的方法不能達到快速康復的效果。

ERAS 是指在圍手術期所采用的一系列經循證醫學證據證實有效的優化措施，減輕患者心理、生理的應激創傷反應，并減少并發癥、降低醫療費用、縮短住院時間等，使患者達到快速康復的效果[9]。非氣管插管麻醉(non-intubated anesthesia，NIA)是應ERAS 而產生的“微創麻醉”方式，廣泛地應用于微創胸外科手術，使手術達到一種“整體微創”的目的[10]。Ueda 等[11]研究采用VATS 手術進行肺切除術的患者，在術后不留置胸腔閉引流管，早期患者疼痛的程度明顯得到減輕，通氣、換氣功能得到提高，可以明顯改善術后肺功能、運動能力。近年來為實現快速康復而采取的一項技術革新，就是VATS 術后不留置胸腔引流管，用于肺葉切除術、手汗癥患者交感神經鏈的離斷術以及縱隔腫瘤切除等手術中[12-14]。

朱旭等[15]在手汗癥手術中采用喉罩與氣管內插管進行比較，認為前者應激反應更輕，可減少術后氣道并發癥的發生，減少肌松藥的應用，術后復蘇的時間更短，發生的并發癥更少。手術指征：①明確診斷為PH 中-重度患者；②年齡在12 歲以上；③具備手術治療指癥，無手術禁忌證；④患者愿意接受手術治療。手術禁忌癥：①有手術禁忌證；②合并嚴重感染；③合并肺結核、惡性腫瘤；④有胸部手術病史，或患者不同意手術。具有的優點：①具有微創性、符合美觀的要求；②手術時間短，并發癥少，保留自主呼吸，非氣管插管全麻，減少麻醉藥物的應用，單孔胸腔鏡手術，住院時間短；③真正實現“無氣管插管、無胸腔引流管、無尿管”的“無管微創手術理念”；④微創快速康復技術的應用；⑤實現無管微創手術理念、并逐步向日間手術方向發展。

保留自主呼吸非氣管插管全麻單孔胸腔鏡手術治療PH，這是一種在技術上是可行的、安全可靠，術后達到快速康復的效果，并減少住院時間，提高治療的效果，真正意義實現“無氣管插管、無胸腔引流管、無尿管”的“無管微創手術理念”，達到快速康復的效果。