右美托咪定用于椎管內麻醉剖宮產術后寒戰防治

王寧

(內蒙古醫科大學附屬醫院，內蒙古自治區 呼和浩特)

0 引言

寒戰是指骨骼肌收縮增加熱能以抵抗機體溫度過低的保護性應激反應，表現為戰栗，肌強直或躁動不安，是椎管內麻醉常見的并發癥，其發生率在5%-65%[1]。寒戰可對患者機體功能造成一系列不良影響，使機體代謝及耗氧量增加，CO2 生成增多，加重心肺血管的負擔，增加顱內壓和眼內壓，造成低氧血癥和乳酸酸中毒，還會影響對患者BP、ECG、SpO2 的監測以及手術操作，并降低患者麻醉手術過程中的舒適度和滿意度同時會增加手術刀口的疼痛及愈合，延長出院時間，臨床上應用阿片類及α2 受體激動劑及5-羥色胺受體激動劑或抑制劑控制圍術期寒戰，如哌替啶、納布啡等防治椎管內麻醉后寒戰，但由于副作用如惡心、嘔吐、瘙癢及大劑量抑制呼吸等限制了其使用，右美托咪定可達到相同的預防寒戰效果的同時惡心、嘔吐、瘙癢大發生率大大的減少。

1 術后寒戰的影響因素

1.1 椎管內麻醉

椎管內麻醉使得交感神經被阻滯，阻滯區的血管不能發生代償性收縮，機體對寒冷的反應被削弱，以致體內熱能從深部向外周重新分布，從而導致中央室的體溫下降。由于阻滯區域皮膚溫度的上升，導致中樞溫度調節產生外周處于溫暖狀態的“錯覺”，因而不增加產熱指令，中央室溫度進一下降，引起寒戰反應，體溫調節中樞為保持恒定的溫度主要通過骨骼肌收縮以增加熱能的產生來加以調節。但阻滯區的骨骼肌已喪失收縮產熱能力，只有非阻滯區的骨骼肌產生收縮，因此臨床上就出現寒戰的現象[4]。

1.2 椎管內麻醉的方式

單純腰麻后寒戰反應發生率最高，腰硬聯合阻滯麻醉后寒戰反應發生率次之，單純硬膜外阻滯麻醉后寒戰反應發生率最低。

1.3 疼痛。

1.4 手術室內溫度過低，一般為21-24℃，與人體體溫相差較大，是熱量散失的重要因素之一，當溫度低于24℃時易出現寒戰。

1.5 皮膚應用消毒劑且消毒范圍過大時增加了熱量的散失容易發生寒戰。

1.6 術中輸入大量冷液體或者低溫庫存血。

1.7 患者因情緒緊張，使血液重新分配，周圍血管收縮，影響回心血量和微循環。

1.8 手術過程中過多過長時間的暴露體腔，體液及血液的丟失，用低溫液體沖洗體腔。

1.9 手術時長過長。

1.10 阻滯平面過高(≥T8)。

1.11 年齡和性別

青年較老年更易發生寒戰，男性較女性更易發生寒戰[11]。

1.12 剖宮產患者因其特殊的生理改變增加了寒戰的發生因素

妊娠晚期基礎代謝率增高、血液循環加快、硬膜外腔靜脈叢擴張，腔內壓力增高，易使阻滯平面升高和仰臥位低血壓，使未阻滯區域的血管代償收縮，以及胎兒剖出后因腹內壓驟降使內臟血管擴張而使散熱增多，同時羊水和出血帶走了大量熱能及注射催產素后血管擴張、產婦體表面積較其他患者體表面積大增加了熱量的散失等[3]。

2 右美托咪定防治寒戰的機制

右美托咪定是一種相對選擇性α2-腎上腺素受體激動劑，右美托咪定可通過激動α2-AR 來抑制體溫調節中樞，作用于鉀離子通道，使鉀離子內流增加，神經細胞處于去極化狀態，導致體溫中樞對體溫的敏感性降低，降低寒戰閾值，同時可在脊髓水平抑制溫度傳入信息，從而抑制了寒戰的發生右美托咪定作用于腦干藍斑區α2A-腎上腺素受體產生鎮靜催眠和抗焦慮作用，α2C-腎上腺素受體激動也與右美托咪定的抗焦慮作用相關右美托咪定的鎮靜、抗焦慮作用能明顯緩解患者的緊張情緒和恐懼心理，是其預防寒戰的一作用機制。右美托咪定作用于脊髓α 受體產生鎮痛作用，是右美托咪定防治術后寒戰的又一個可能機制，也可能為右美托咪定選擇性激動大腦和脊髓的α2 受體，抑制交感神經，減弱機體對手術麻醉時的神經內分泌系統帶來的血流動力學不穩定效應，從而干擾寒顫作用所帶來的增加兒茶酚胺的釋放、增加氧耗等不良反應。右美托咪定抑制炎癥遞質的釋放，減輕寒戰反應[4,5,12,13]。

3 靜脈應用右美托咪定預防剖宮產術后寒戰的應用時機

行剖宮產產婦因其特殊生理變化如上所述較接受椎管內麻醉的其他患者更易發生寒戰，剖產患者椎管內麻醉期間寒戰發生率可高達57%，剖宮產術后寒戰的防治受到了廣泛關注，韓傳寶[6]等人的研究表明右美托咪定胎盤轉移率為0.76，與持續輸注異丙酚胎盤轉移率(0.766)相當，說明右美托咪定較易通過胎盤屏障，可能與右美托咪定脂溶性較高有關。Cua/Cuv 反映藥物在胎兒體內的代謝情況。右美托咪定Cua/Cuv 為0.89，表明右美托咪定在胎兒體內的代謝或重分布較小，也就是所謂的胎盤留滯性，這是由于：①右美托咪定的親脂性高；②右美托咪定有咪唑啉結構，而人類胎盤是咪唑啉受體位點中最豐富的組織；③較高的血漿蛋白結合率，使得右美托咪定主要滯留于胎盤組織而較少暴露于胎兒[7]。并且右美托咪定對胎兒沒有產生不良反應[3]，等研究證明產婦89.02%的寒戰發生在胎兒娩出后，高峰期則在胎兒娩出后5～30min。右美托咪定在給藥10～15min 后起效，需要25～30min 才到達峰值。為發揮最大效能，必須把右美托咪定給時間適當提前。李朝光等人研究結果表明，麻醉開始前15min 和在胎兒娩出后即刻給予右美托咪定均可有效減輕剖宮產產婦腰麻后的寒戰反應，但麻醉開始前15min 靜注右美托咪定的產婦其寒戰發生率較低，并且寒戰程度較輕、術中鎮靜效果較好；同時不良反應較少，對新生兒無不良影響[8]。

4 靜脈應用右美托咪定預防術后寒戰的應用劑量

吳霞[2]等人研究表明給予負荷量0.5μg/kg 右美托咪定之后以0.4μg/kg/h 給予維持量是一適宜劑量用于防治麻醉后術后寒戰，Hala[9]等人研究表明給予0.3μg/kg 單次劑量右美托咪定可用于防止寒并且血流動力學平穩，可達到適宜的鎮靜深度，江劍[10]等人研究結果Hala[9]等人研究結果一致：0.3μg/kg右美托咪定可有效抑制寒戰并對胎兒無不良影響。葛維鵬[1]在胎兒剖出后即刻給予患者0.4μg/kgDEX，可有效預防椎管內麻醉期間寒戰反應的發生，使寒戰發生率由43.3% 降至10.0%，且無阿片類藥物呼吸抑制等不良反應右美托咪定可激活中樞和周圍神經系統中的α2 受體，產生抗交感神經作用，并同時加強迷走神經心臟反射，從而降低心率，表現為心動過緩，以上研究結果表明在剖宮產手術中低劑量的右美托咪定可以明顯降低心動過緩等交感興奮癥狀的發生率，提示低劑量的右美托咪定在預防術后寒戰中可能具有更高的安全性。

5 椎管內應用右美托咪定預防術后寒戰

Bajwa 等人研究結果顯示：硬膜外應用右美托咪定神經阻滯起效更快，血流動力學更加穩定、感覺阻滯更加完全[14]劉燕等人研究顯示：硬膜外應用右美托咪定與未應用右美托咪定相比vas 評分和wernch 評分均較后者高，硬膜外應用右美托咪定在剖宮產手術中增強鎮痛效果同時能預防寒戰的發生，Karim 等人研究表明在剖宮產腰麻中注入布比卡因加5微克右美托咪定可降低寒戰的發生率和強度，湯冰冰等人通過mate 分析得出，腰麻剖宮產鞘內輔助右美托咪定在不增加低血壓、心動過緩、惡心嘔吐、瘙癢發生率的情況下，可以降低圍術期寒戰的發生率，縮短阻滯起效時間，延長其作用時間，并且對新生兒預后無不良影響。但由于文獻數量有限，需要更多的臨床實驗來證實右美托咪定臨床椎管內常規應用的有效性和安全性[15,16]。

6 結語

雖然術后寒戰的發生率很高，但常常被忽略，雖然很多文獻提供了很多預防術后寒戰的藥理學方法，但很少被應用于臨床，術后寒戰會帶來嚴重的并發癥，所以應該的到大眾的重視，右美托咪定由于其較高的胎盤留置率較少暴露于胎兒，對新生兒不會產生不良影響，鎮靜效果好，有一定的鎮痛作用，無呼吸抑制，惡心和嘔吐的發生率低，易喚醒等特性使得其較其他預防寒戰的藥物更適合于預防剖宮產術后寒戰，在麻醉前15 分鐘給予小劑量右美托咪定較胎兒娩出后即刻給藥寒戰發生率低，由于右美托咪定交感抑制和迷走興奮作用，容易使心率減慢，血壓下降，術中應密切監測血壓和心率，必要時給予對癥治療。