白血病的檢查和診斷

馬薇 侯麗

白血病（leukemia）是造血干細胞克隆性疾病，是一組高度異質性的惡性血液病，其特點為白血病細胞異常增生、分化成熟障礙，并伴有凋亡減少。

根據細胞成熟障礙阻滯在不同階段，阻滯發生在較早階段稱為急性白血病（AL），阻滯在較晚階段稱為慢性白血病（CL）。有時也用自然病病程分類，6個月內為急性白血病，6～12 個月為亞急性白血病，12個月以上為慢性白血病。

急性白血病的主要特點是骨髓中異常原始細胞（白血病細胞）增生和正常血細胞生長受損，通常伴有外周血中紅細胞和血小板計數減少，而白細胞計數可減少、正常或增多。急性白血病又分為急性髓系白血病（AML）和急性淋巴細胞白血病（ALL）。

慢性白血病的主要特點是骨髓中細胞分化停滯在較晚階段，多為較成熟幼稚細胞和成熟細胞，病情發展緩慢，自然病程為數年。慢性白血病又分為慢性髓系白血病（CML）、慢性淋巴細胞白血病（CLL）及少見類型的白血病。目前按照WHO造血系統和淋巴組織腫瘤分類，CLL與小淋巴細胞淋巴瘤為一類疾病，所以CLL的診療規范歸入淋巴瘤部分。

血常規+網織紅細胞+血型（ABO+Rh 因子）? 通過對紅細胞、白細胞、血小板數量變化和形態分布等相關指標測定，用于對疾病的診斷及預后評判。網織紅細胞用于了解骨髓增生情況。

外周血涂片? 用于血細胞的分類。原始細胞的多少與診斷和預后相關

生化全項? 生化檢查涉及與各類血細胞功能有關物質的結構及代謝變化。

血凝? 判斷機體出血、凝血情況。

免疫固定電泳? 用于免疫蛋白增多情況的鑒別診斷。

乙肝 5 項、抗 HCV、抗 HIV、血清梅毒試驗? 輸血前必查項目。

BNP （pro-NTBNP）、心肌酶、心電圖、心臟彩超? 用以判斷心臟功能，以及化療藥的心臟毒性。

尿常規、大便常規+潛血? 反映機體泌尿系、消化道的代謝、感染等情況。

降鈣素原（PCT）、G實驗、GM實驗、咽拭子和痰培養、血培養? 判斷感染性質以及指導抗生素的應用。

胸腹CT? 反映相關臟器及淋巴結解剖位置、形態、大小、感染等情況。

腦CT/MRI? 用于有神經癥狀者白血病患者，判斷是否有顱內出血、梗死、占位及白血病浸潤。

骨髓穿刺? 用于白血病的診斷、治療及預后判斷，具體內容包括①形態學：骨髓涂片+活檢+細胞化學染色，后者包括髓過氧化物酶（MPO）、酯酶（NSE+NaF 抑制試驗、特異性酯酶、酯酶雙染色）、糖原染色（PAS）、中性粒細胞堿性磷酸酶等;②免疫表型;③染色體和分子生物學檢查，其中染色體核型分析（或）FISH用于疑為AML-M2、M3、M4Eo型或ALL者，以及融合基因或基因突變檢查。

HLA配型? 對有異基因造血干細胞移植對指征者，及早進行HLA配型。

急性白血病? 急性髓系白血病和急性淋巴細胞白血病的診斷標準參照WHO（2016）造血和淋巴組織腫瘤分類標準，診斷的外周血或骨髓原始細胞比例≥20%。患者被證實有克隆性重現性細胞遺傳學異常t（8;21）（q22; q22）、inv（16） （p13q22）或t（16;16）（p13; q22）以及t（15;17）（q22; q12）時，即使原始細胞<20%，也應診斷為急性髓系白血病。

慢性髓性白血病（CML）? 診斷標準參照2020年《慢性髓性白血病NCCN腫瘤學臨床實踐指南》（NCCN 2020）、2017年歐洲腫瘤內科學會（ESMO 2017）、2013年及2020年歐洲白血病網（ELN 2013、2020）專家組的治療推薦。診斷標準：典型的臨床表現（無癥狀或有低熱、乏力、多汗、體重減輕等癥狀），合并Ph染色體和（或）BCR-ABL融合基因陽性，即可確定診斷。

慢性淋巴細胞白血病（CLL）? 診斷標準參照2018年《中國慢性淋巴細胞白血病/小淋巴細胞淋巴瘤的診斷與治療指南（2018年版）》、WHO（2016）造血和淋巴組織腫瘤分類標準。

診斷標準：達到以下3項標準可以診斷：①外周血單克隆B淋巴細胞計數≥5×109/升。②外周血涂片特征性的表現為小的、形態成熟的淋巴細胞顯著增多，其細胞質少、核致密、核仁不明顯、染色質部分聚集，并易見涂抹細胞;外周血淋巴細胞中不典型淋巴細胞及幼稚淋巴細胞<55%。③典型的流式細胞術免疫表型：CD19+、CD5+、CD23+、CD200+、CD10-、FMC7-、CD43+;表面免疫球蛋白（sIg）、CD20及CD79b弱表達（dim）。流式細胞術確認B細胞的克隆性，即B細胞表面限制性表κ或λ輕鏈（κ：λ>3：1或<0.3：1）或>25%的B細胞sIg不表達。

1.急性髓細胞白血病被認為是造血干細胞的克隆性疾病，以骨髓中異常原始細胞急性增生，正常造血受抑制，導致貧血和血小板減少為特征的惡性血液病。

2.急性淋巴細胞白血病則是骨髓中淋巴前體細胞克隆性增生，以細胞和體液免疫紊亂、造血細胞生長抑制為特征的惡性血液病。

3.慢性髓性白血病具有特征性t（9;22）/BCR-ABL1融合基因，祖細胞池的顯著擴增導致髓細胞過度增殖，粒細胞生成增多而清除緩慢，形成粒細胞在體內積聚。

4.慢性淋巴細胞白血病歸屬為“成熟B細胞腫瘤”，為功能缺陷的成熟單克隆B小淋巴細胞增生。

5.類白血病反應表現為外周血白細胞增多，血涂片可見中、晚幼粒細胞;骨髓粒系左移，有時原始細胞增多。但類白血病反應多有原發病，血液學異常指標隨原發病的好轉而恢復。

6.骨髓增生異常綜合征表現為血細胞減少（尤其是白細胞減少）的急性髓細胞白血病患者，需與骨髓增生異常綜合征相鑒別。主要鑒別點在于，骨髓增生異常綜合征原始細胞小于20%，一般沒有脾、淋巴結腫大及其他浸潤癥狀。

7.再生障礙性貧血表現為全血細胞減少。骨髓增生減低的患者需與該病鑒別。該病原始細胞少見，無肝脾腫大。

8.EB病毒感染如傳染性單核細胞增多癥，百日咳、傳染性淋巴細胞增多癥、風疹等病毒感染時及幼年特發性關節炎，也可表現為發熱、脾淋巴結腺體腫大或全血細胞減少。但此類疾病病程短呈良性經過，骨髓象原始幼稚細胞均不增多。

9.巨幼細胞性貧血有時可與紅白血病混淆。但前者骨髓中原始細胞不增多、幼粒細胞PAS反應常為陰性。