血管外科在全科醫師規范化培訓中的教學要點

孫小杰 胡何節 汪春林

全科醫學目標是面向社區培養具備多學科基本診療能力的綜合性臨床醫生。近年來，全國各地陸續開展了“全科專業住院醫師規范化培訓”，隨著社會經濟的不斷發展，全科醫學的地位也愈加重要，特別是在農村地區[1]。血管外科是普外科亞專業中的新興學科，知識更新快，診療手段豐富，專業性強，所涉及交叉學科多，在社區診療中也經常出現。全科醫師規范化培訓有近2年的臨床實踐基地輪轉，但涉及血管外科僅有2周。本文圍繞培訓大綱，結合全科醫師在血管外科輪轉時間較短的特點，從教學目標和過程闡述了全科醫學與血管外科的契合點，旨在為改善教學效率提供建議。

1 培養目標源于大綱

1.1 把握全科醫學與血管外科的契合點 全科醫師規范化培訓的目的是培養向個人、家庭與社區居民提供綜合性、協調性、連續性基本醫療衛生服務的合格全科專業住院醫師[2]。全科醫師規范化培訓重點學習社區常見病、多發病和慢性病。全科醫師學員在血管外科學習時，按培訓大綱要求需掌握“下肢靜脈曲張的臨床表現、特殊檢查、防治措施、手術的適應證”。而在血管外科，下肢靜脈曲張恰是最常見的單病種，應充分利用該資源優勢。因學習周期短，對于教學過程的綜合把控要求更高。首先，帶教老師指導學員自主復習下肢靜脈曲張的大學教學內容；其次，除了教學病例討論、教學查房外，還應將科室典型病例資料收集整理成庫[3]，系統完整地展示病例的診療過程，使學員更加直觀的認識該疾病；再之，筆者倡導“一站式”觀摩學習，即將“下肢靜脈曲張”列入日間病房教學病種，學員以單個患者為學習單元，自患者的門診就診、專科檢查、影像學檢查直至住院手術、出院，全程跟蹤觀摩，以這種貼近臨床的教學方式幫助學員了解專科領域具體診療過程。

1.2 從實際出發，培養學員操作能力 “分級診療”政策具體于學員未來的社區工作，將有綜合醫院的術后患者回到社區醫院進行換藥、拆線等外科操作。“全科醫師規范化培訓大綱”(簡稱大綱)也要求學員掌握“各種傷口換藥與拆線”。以下肢靜脈曲張為例，其術后換藥操作中最需注意的是彈力繃帶的包扎，尤其是由遠心端至近心端的彈力梯度，否則可能影響患者的預后，這就要求帶教醫生親自示范規范的操作，學員之間互為模擬患者，提高操作技能。全科醫生臨床處理能力的提升，不但可取得患者的信任，更解決社區居民的健康問題，從而緩解大型綜合醫院的壓力。

2 培養過程“高于大綱”

2.1 針對重點疾病關注教學內容 大綱中要求學員掌握的疾病是下肢靜脈曲張，了解的疾病是血栓閉塞性脈管炎、下肢深靜脈血栓、囊狀淋巴瘤。具體教學培養方式可因地制宜，但要想掌握下肢靜脈曲張診療的各個環節，必須學習血管外科基礎知識。筆者認為，重點應是下肢動靜脈系統的解剖和靜脈系統疾病的鑒別診斷。學員未來在社區工作時，面對的患者常不是明確診斷的病例，而表現為下肢靜脈曲張的患者，也可能是盆腔腫瘤壓迫所致，如忽視鑒別診斷的學習，可能會貽誤患者病情，這就需要帶教醫生在教學過程中將相關的解剖知識及鑒別診斷提綱挈領的講解，可在前述系統講解之后進行案例教學法(case-based learning，CBL)教學。

2.2 充分利用多媒體及模擬醫學手段 多媒體教學模式可以使一些晦澀難懂的文字內容轉化成生動形象的內容，例如血管內正常的靜脈瓣膜、血栓形成后的瓣膜及重度返流的瓣膜的生理和病理表現，通過動畫讓學員理解并能通過各個角度加深對這些過程的認知[4]。大綱中所要求的“正確評估及處理外科常見疾病的能力”可在教學過程中使學員漸漸獲得，但“危重癥患者的識別及轉診指征的把握”則是必須掌握的，例如下肢深靜脈血栓患者入社區就診時，可能以“一過性暈厥”就診，甚至“下肢腫脹”并不明顯，如未予重視，將可能漏診“肺栓塞”。筆者針對這類病例的經驗是帶教醫生可以采用模擬醫學的方法，設立模擬患者就醫的場景，提供充足病史資料后讓學員作為首診醫生，其他學員和教師分別點評，充分調動學員的積極性并了解其不足[5]。

2.3 促進學員利用網絡資源自學 全科醫師規范化培訓學員的基礎參差不齊，學習能力亦存差異，但在信息高度發達的網絡時代，學員們都有著較為廣泛的知識獲取渠道，教學應充分利用這一特點。學習過程往往是系統但又零散丟失的，搜索引擎的功能恰恰可以彌補這些丟失的知識點，可以“想到哪，學到哪”。諸多的醫學網站和公眾號等都有巨量的醫學科普和專業知識，學員可以根據個人情況自由選擇汲取，教師僅需給予相關網站域名并授予檢索技巧。

3 培養目標“歸于大綱”

3.1 基于病史采集和體格檢查培養臨床思維 病史采集和體格檢查是全科醫生絕不可忽略的重要專業技能，尤其血管外科疾病的診斷比較依賴于專科檢查，不同的征象組合在一起可能代表患者罹患不同的血管外科疾病。以筆者經驗，如果以單向形式將疾病的臨床表現傳授于學員，效果不甚理想，應悉心培養其臨床思維。可在前述的“一站式”學習方式基礎上提出要求學員獨立完成1例患者的門診及住院病史采集和體格檢查等，參與術前討論，既可以培養其語言表達能力，更重要的是培養對于疾病的整體思辨能力，經指導教師點評，使其舉一反三，獲得系統的臨床思維[6]。

3.2 人文素質培養必不可缺 “見人能見心上醫也”，全科醫生在社區也是健康倡導者、心理疏導者。因此，教會學員掌握了解患者的心理健康狀態并進行及時有效的心理疏導亦為重要。以筆者經驗，患者常對下肢靜脈曲張術后的“結節、條索、淺靜脈炎、皮膚麻木感”等不適抱有焦慮情緒，如果社區醫師在掌握疾病轉歸的基礎上理解患者的切實感受，并予以解釋和疏導，既可緩解患者的壓力，又取得患者的信任。這種多維度專業能力的培養可在血管外科門診開展，學員通過問診了解術前及術后患者的訴求，同時觀摩帶教醫師的處理或解釋，真正將生理-心理-社會醫學模式貫穿于診療始終。

3.3 臨床科研能力的培養 在諸多的國家文件及標準中，針對全科醫學學員，“發現問題、解決問題、開展科研教學工作”已是明確提出的要求。目前，很多相關課題仍局限在三級醫院[7]，社區衛生事業缺乏科研所需的軟硬件條件[8-10]。實際上，很多全科醫師和學員對于科研內容的理解仍限于細胞、分子或基因水平的實驗室研究，忽略了在社區相對容易開展的臨床研究，而筆者認為，針對全科醫學學員的臨床研究能力培養應該是重點。血管外科是目前開展實驗性臨床研究較多的專業，和臨床工作緊密相關。實踐教學中，可以受試患者為例，全面介紹臨床研究的背景、目的、方法，對象納入標準和排除標準，研究流程等。教師可將教學內容引導向未來學員工作環境中，在學員了解已有的社區臨床研究項目后指導其臨床研究的選題，譬如“截肢后血栓閉塞性脈管炎患者的心理健康狀態變化的研究”等。

總之，全科醫學和血管外科均涉及到多學科的內容，全科醫師規范化培訓學員在血管外科的培養仍是需要探討和關注的課題。全科面向社區，但提供的是基礎醫療而絕不是初級醫療服務，無論是血管外科還是其他亞專業，都需要充分利用短暫的專科教學，提高全科醫生的亞專長[11]。只有培養出多維度的合格的全科醫生，才能夠更加合理的分配醫療資源。