1例臨床藥師參與導管相關血行感染治療病例

劉月娥，王晨，陳思潔

（1.河北遵化市人民醫院 臨床藥學室，河北 遵化 064200；2.河北遵化市人民醫院 婦科，河北 遵化 064200；3.河北遵化市人民醫院 兒科，河北 遵化 064200）

1 病歷資料

患者，女，84歲。主因間斷發熱14個月，氣管切開術后10個月于2017-10-11 8：00第八次入院。基本情況：患者高齡、癡呆，基礎疾病較多，高血壓、糖尿病、腦梗死后遺癥等病史，長期住院ICU，長期留置各種導管包括中心靜脈導管、氣管切開脫機困難等。臨床診斷：①膽囊結石伴急性膽囊炎；②低鈉血癥；③2型糖尿病；④高血壓3級；⑤冠心病；⑥心律失常。既往史：50年前因右側結核性胸膜炎行開胸手術；9年前行右側股骨頭置換術。無藥物、食物過敏史。治療過程：2017-10-11至2017-10-15患者病重，無發熱，需要維持液路，外周靜脈穿刺困難，左側股靜脈置管周圍無紅腫，中心靜脈導管繼續保留；患者意識障礙，不能自行排尿，尿道口無分泌物，尿管繼續保留；患者不能自行進食，胃管繼續保留。白細胞計數（WBC）：6.0×109/L、中性粒細胞（NEUT）：57.4%、血紅蛋白（HGB）：95.00/L血小板計數（PLT）：185×109/L。2017-10-16 患者今日發熱，最高溫度39.5℃，已留取血培養。考慮中心靜脈置管已留置較長時間，不除外導管相關性感染，擬更換中心靜脈導管，今日分別行左側鎖骨下及右股靜脈穿刺術更換中心靜脈置管，由于患者長時間留置中心靜脈置管，血管狹窄，置管困難，行原位置管術，留取導管頭送檢，同時加用美羅培南抗感染治療。白細胞計數（WBC）：10.72×109中性粒細胞（NEUT）：83.7%、（CRP）：87.30 mg/L。2017-10-17體溫最高39.2℃，無寒戰，給予冰袋物理降溫后，體溫下降。2017-10-18昨夜21：30體溫39.5℃，加用“替考拉寧”靜點加大抗感染力度，外周靜脈穿刺困難，左側股靜脈置管周圍無紅腫，中心靜脈導管繼續保留。2017-10-19患者病情重，持續冰毯物理降溫，體溫36.8℃，血常規示：白細胞計數（WBC）：12.56×109中性粒細胞（NEUT）：74.8%血小板計數（PLT）：66×10^9今晨留痰培養及藥敏查找病原菌指導治療。2017-10-20今晨體溫37.8℃，白細胞計數（WBC）：10.51×109中性粒細胞（NEUT）：89.6%。2017-10-21查C-反應蛋白：143 mg/L凝血四項基本正常，兩次血培養均為鮑曼不動桿菌，導管頭培養亦為鮑曼不動桿菌，臨床藥師會診建議停替考拉寧及美羅培南靜點，改為敏感的頭孢哌酮舒巴坦靜點。2017-10-22今晨體溫38.0℃，臨床藥師建議聯合米諾環素膠囊口服，加大抗感染力度。2017-10-24患者體溫36.8℃，白細胞計數：6.89×109/L、中性粒細胞：80.3%、四次血培養顯示無致病菌生長。臨床藥師建議停用全身給藥，可選擇抗菌藥物封管、抗菌導管沖洗和導管封管預防。

2 抗感染藥物

氯化鈉注射液100 mL+美羅培南1.0 g日三2 mL/min靜點。氯化鈉注射液100 mL+替考拉寧400 mg日一2 mL/min靜點。10.21-11.10氯化鈉注射液100 mL+頭孢哌酮舒巴坦3 g日三2 mL/min靜點。10.22-11.10鹽酸米諾環素膠囊 0.1 g q12 h鼻飼。

會診分析：患者導管相關血流感染證據明確，患者美羅培南聯合替考拉寧抗感染治療5天，未能控制感染，結合病原學藥敏結果，可依藥敏結果針對性用藥。

2.1 目標性抗生素應用。導管相關感染的病原微生物及藥敏結果一旦明確，應根據病原學和藥敏結果調整抗菌藥物。患者導管及血培養均為鮑曼不動桿菌，且對藥物的敏感性相符，考慮鮑曼不動桿菌為此次患者的致病菌。

2.1.1 聯合用藥：多重耐藥鮑曼不動桿菌感染：根據藥敏選用頭孢哌酮／舒巴坦、氨芐西林舒巴坦或碳青霉烯類，可聯合應用氨基糖苷類或氟喹諾酮類等。廣泛耐藥鮑曼不動桿菌感染：常采用兩藥聯合方案，甚至三藥聯合方案。兩藥聯合用藥方案有：①以舒巴坦或含舒巴坦的復合制劑為基礎的聯合，聯合以下一種：米諾環素（或多西環素）、氨基糖苷類抗生素、碳青霉烯類抗生素等；②以替加環素為基礎，聯合以下一種：含舒巴坦的復合制劑（或舒巴坦）、碳青霉烯類、喹諾酮類、氨基糖苷類抗生素。三藥聯合方案有：舒巴坦的復合制劑（或舒巴坦）+多西環素+碳青霉烯類、亞胺培南+利福平+妥布霉素等。

國內目前較多采用以頭孢哌酮/舒巴坦為基礎聯合多西環素（靜滴）/米諾環素（口服），臨床有治療成功病例，但缺乏大規模臨床研究[1]。參考患者體溫及感染指標升高的程度，既往多重耐藥鮑曼不動桿菌用藥經驗，給予患者頭孢哌酮/舒巴坦聯合米諾環素抗感染治療。

2.1.2 用藥療程：鮑曼不動桿菌血流感染抗菌治療的療程取決于感染嚴重程度、并發癥、病原菌的耐藥性。無植入物及免疫正常的單純血流感染，若治療反應好，則抗感染治療至末次血培養陽性和癥狀體征好轉后10-14 d。若出現遷徙性感染等嚴重并發癥，應延長療程：感染性心內膜炎4-6周，骨髓炎6-8周，感染性血栓性靜脈炎4-6周[2-3]。該患者依據藥敏結果，更換頭孢哌酮/舒巴坦聯合米諾環素抗感染治療2天后，體溫降至正常，感染指標較前下降，治療反應好，于癥狀好轉后16天停藥。

2.2 全身抗菌藥物預防。不要在插管前或留置導管期間，為預防導管定植或CRBSI而常規全身預防性應用抗菌藥物。研究顯示，預防使用萬古霉素不能降低CRBSI發生率，即使患者處于嚴重免疫抑制的情況下亦不能表現出其預防優勢，預防使用可能產生耐萬古霉素的腸球菌；同樣，應用替考拉寧亦不能減少CRBSI的發生，故認為全身抗生素的使用可能對預防CRBSI并無益處[4-5]。此例患者長期置管，長期住院ICU，此次導管引起的血流感染為院內常見致病菌。所以即使全身應用抗菌藥物預防感染，也很難覆蓋導管可能引起的相關感染，且費用高，長時間全身應用抗菌藥物的不良反應也容易發生。

2.3 抗菌藥物封管、抗菌導管沖洗和導管封管預防。對于長期置管患者，雖然最大程度地執行無菌操作技術，但仍有多次CRBSI史，可用預防性抗菌藥物溶液封管。在抗菌藥物的選擇上應考慮到覆蓋可能引起導管感染的致病菌[6-8]。

用藥建議：結合藥敏結果及相關查閱資料，臨床藥師依據藥敏結果選擇了頭孢哌酮舒巴坦，因效果不理想，又采取了聯合米諾環素口服的方案，在用藥療程上，因患者為單純血流感染，治療反應好，則抗感染治療至末次血培養陰性和癥狀體征好轉后10-14 d為宜，掌握適宜療程。在預防導管相關性感染方面，建議避免全身給藥，給予導管封管預防[9-10]。

3 結論

臨床藥師參與感染病例會診，通過查閱相關文獻，參與藥物治療方案的制定，為患者提供個性化用藥建議，縮短了治療療程，給患者提供經濟、有效的治療方案。