國(guó)內(nèi)ECG技術(shù)應(yīng)用于PICC導(dǎo)管尖端定位的研究現(xiàn)狀

利麗，莫賢倫，陳雋

（南寧市第一人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，廣西 南寧 530022）

0 引言

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）為腫瘤化療、腸外營(yíng)養(yǎng)、早產(chǎn)兒、危重患者、外周血管條件差的患者等提供了輸液通道，PICC導(dǎo)管尖端位置至關(guān)重要。PICC尖端應(yīng)位于CAJ或靠近CAJ的上腔靜脈的下段[1]。臨床常用方法是利用體表測(cè)量結(jié)合操作者經(jīng)驗(yàn)初步預(yù)估導(dǎo)管長(zhǎng)度，置管后通過(guò)X線拍片確定導(dǎo)管尖端位置。雖然有研究明確指出，通過(guò)外周靜脈置管，尖端到達(dá)上腔靜脈，在穿刺過(guò)程中采用中心靜脈導(dǎo)管尖端定位系統(tǒng)來(lái)判斷（即實(shí)時(shí)定位）達(dá)到靜脈治療目的[2]。目前開展此項(xiàng)技術(shù)的醫(yī)院和科室很少，需要進(jìn)一步探索和研究。現(xiàn)對(duì)國(guó)內(nèi)腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)PICC尖端定位的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，為PICC置管護(hù)士提供指導(dǎo)和借鑒，方便臨床操作，使該項(xiàng)技術(shù)在臨床上推廣使用。

1 腔內(nèi)心電圖在三向瓣膜式PICC置管中的應(yīng)用原理

腔內(nèi)心電圖原理，靜脈系統(tǒng)內(nèi)導(dǎo)管末端的位置可以通過(guò)導(dǎo)管自身作為一個(gè)腔內(nèi)電極來(lái)檢測(cè)獲得。當(dāng)導(dǎo)管從上腔靜脈向右心房移動(dòng)時(shí)，心電圖顯示P波波幅不斷上升，當(dāng)導(dǎo)管尖端到達(dá)右心房入口處時(shí)，P波波幅為最大，進(jìn)入右心房中下部及右心室時(shí)P波波幅下降，出現(xiàn)雙向P波及倒置P波，位于上腔靜脈下1/3與右心房連接處時(shí)，P波振幅為QRS波的1/2[3]。由此可以應(yīng)用于PICC尖端進(jìn)行實(shí)時(shí)定位。

2 目前應(yīng)用患者范圍

2.1 疾病劃分。目前ECG技術(shù)最多應(yīng)用于惡性腫瘤、血液類疾病擬行周期性輸注化療藥物的患者，導(dǎo)管尖端到位率高，節(jié)省患者費(fèi)用[4-10]。楊穎等通過(guò)對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)腫瘤患者使用腔內(nèi)心電圖定位并發(fā)癥的發(fā)生情況明顯低于常規(guī)使用超聲引導(dǎo)置管患者，且極大地提高了患者的舒適度[6]，減輕置管護(hù)士壓力。多數(shù)研究排除了心臟疾患如心房纖顫、室上性心動(dòng)過(guò)速等可能影響P波改變的患者，另外對(duì)腦出血患者、呼吸機(jī)治療等需要長(zhǎng)期輸注腸外營(yíng)養(yǎng)、高滲性脫水劑患者沒(méi)有具體的研究，這些患者病情重，搬動(dòng)、轉(zhuǎn)運(yùn)困難，更需要方便、快捷、有效的定位方法。

2.2 年齡劃分。ECG技術(shù)是否能應(yīng)用于新生兒患者，由于其血管結(jié)構(gòu)特征及生理特點(diǎn)與成年人有較大區(qū)別，這對(duì)PICC置管護(hù)士的專業(yè)水平提出了更高的要求。最先開展新生兒腔內(nèi)心電圖定位的是石家莊市第一人民醫(yī)院，張莎[11]等對(duì)127例新生兒進(jìn)行了ECG定位技術(shù)研究，ECG定位結(jié)果與胸部X線定位結(jié)果的一致率達(dá)87.4%，表明可以在新生兒PICC置管過(guò)程中采用ECG定位技術(shù)具有可行性。在這之后吳文理、朱根娣、王婷對(duì)新生兒ECG定位進(jìn)行了論證研究[12-14]。目前新生兒ECG定位技術(shù)需要更多的研究進(jìn)行論證。

相對(duì)于新生兒ECG定位技術(shù)研究的缺乏，兒童ECG定位技術(shù)是空白的。近5年ECG技術(shù)的定位研究（新生兒除外），一般納入研究對(duì)象要求年齡≥16歲，主要以成年人為主。國(guó)外Rossetti F[15]等對(duì)309位18歲以下患兒（新生兒除外） 運(yùn)用ECG定位技術(shù)進(jìn)行中心靜脈置管，準(zhǔn)確性高、操作簡(jiǎn)便、患者安全。IC-ECG在兒科的適用性和可行性高達(dá)99.4%。兒童作為一個(gè)特殊的群體，深受社會(huì)關(guān)注，如何把ECG技術(shù)應(yīng)用到患兒置管中，降低患兒PICC置管的并發(fā)癥，提高置管成功率和患兒舒適度，這是國(guó)內(nèi)需要解決的問(wèn)題。

3 應(yīng)用材料

用于ECG定位技術(shù)的物品主要有各品牌的床旁心電監(jiān)護(hù)儀、心內(nèi)連接轉(zhuǎn)換器、無(wú)菌單包裝鱷魚夾心電導(dǎo)聯(lián)線、心電圖機(jī)等[16-20]。由于心內(nèi)心電導(dǎo)聯(lián)線連接轉(zhuǎn)換器價(jià)格比較昂貴，一些醫(yī)院未采購(gòu)，也可以通過(guò)自制的導(dǎo)聯(lián)線連接心電監(jiān)護(hù)儀獲取腔內(nèi)心電圖信息[18]。包括無(wú)菌單包裝鱷魚夾心電導(dǎo)聯(lián)線也可以自制獲得。最簡(jiǎn)單的是通過(guò)無(wú)菌鱷魚夾使導(dǎo)管與心電圖機(jī)連接獲得腔內(nèi)心電圖。這些應(yīng)用材料在臨床上比較常見(jiàn)，醫(yī)務(wù)人員容易獲取，有利于ECG技術(shù)的開展和推廣。

4 應(yīng)用方法

4.1 心電監(jiān)護(hù)儀。普遍的作法是先在置管前留取患者標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ?qū)?lián)心電圖，穿刺成功后導(dǎo)管末端接無(wú)菌鱷魚夾心電導(dǎo)聯(lián)線，并與心內(nèi)連接轉(zhuǎn)換器相連，轉(zhuǎn)換器與心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)（標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ?qū)?lián)右上肢電極RA）相連，轉(zhuǎn)動(dòng)轉(zhuǎn)換器的開關(guān)，在體表心電圖和靜脈腔內(nèi)心電圖之間切換，以觀察心電監(jiān)護(hù)儀上P波的改變[21]。這個(gè)方法受周圍環(huán)境影響比較大，腔內(nèi)心電圖不穩(wěn)定。有研究報(bào)道[22]用型號(hào)較大的注射器針頭和濃度較高的生理鹽水代替原針頭與生理鹽水，直接與導(dǎo)絲連接建立靜脈系統(tǒng)的方法來(lái)獲得穩(wěn)定的心電圖。在此基礎(chǔ)上，2015年，袁玲等[23]展開了研究，穿刺成功后將無(wú)菌鱷魚夾與插入PICC末端肝素帽的盲穿針頭金屬暴露部分連接，用20 mL注射器抽吸生理鹽水，與可支撐沖洗導(dǎo)絲尾端的盲穿針頭末端連接。手動(dòng)持續(xù)推注生理鹽水，通過(guò)鹽水的導(dǎo)電性，心電監(jiān)護(hù)儀上可顯示導(dǎo)管尖端位置的腔內(nèi)心電圖圖形，以圖形判斷導(dǎo)管尖端到位情況，該方法的可行性達(dá)到了100%。這充分說(shuō)明了可以利用血液、生理鹽水的導(dǎo)電性以及直徑更粗的注射器針頭獲得穩(wěn)定性更好的腔內(nèi)心電圖[24]。

怎么樣推注生理鹽水獲得更好的穩(wěn)定性和更高的準(zhǔn)確率，對(duì)此譚蓮等[25]做了微量泵注入生理鹽水法和人工推注生理鹽水法經(jīng)PICC導(dǎo)管獲得腔內(nèi)心電圖的對(duì)比研究，認(rèn)為微量泵注入生理鹽水法更適用于三向瓣膜式PICC導(dǎo)管腔內(nèi)實(shí)時(shí)定位技術(shù)。袁玲等[26]通過(guò)60例隨機(jī)對(duì)照研究對(duì)比人工推注生理鹽水法與靜脈滴注生理鹽水法經(jīng)PICC引導(dǎo)腔內(nèi)心電圖，認(rèn)為靜脈滴注生理鹽水法是瓣膜式PICC導(dǎo)管尖端定位的最佳方法。由于人工推注生理鹽水法可變因素太大，比較適用于有著豐富ECG定位經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員。微量泵注入生理鹽水法額外增加了物品準(zhǔn)備和耗材，選擇靜脈滴注生理鹽水法更適用于目前的臨床需要。

4.2 心電圖機(jī)。目前國(guó)內(nèi)ECG定位主要是用心電監(jiān)護(hù)儀，心電監(jiān)護(hù)儀在臨床上廣泛使用，更容易被護(hù)士接受。心電圖機(jī)作為專業(yè)的醫(yī)療設(shè)備，對(duì)業(yè)務(wù)上的要求會(huì)更高。趙林芳等[27]給出了心電圖機(jī)的應(yīng)用方法，采用肢體導(dǎo)聯(lián)方式，將3個(gè)電極夾分別置于患者左上肢、左下肢和右上肢，模擬標(biāo)準(zhǔn)肢體Ⅱ?qū)?lián)，獲取體表基礎(chǔ)心電圖。穿刺成功后通過(guò)無(wú)菌鱷魚夾連接導(dǎo)管的一段夾于PICC金屬導(dǎo)絲末端，另一端與心電圖機(jī)的右上肢電極連接，勻速推注20 mL生理鹽水，在心電圖機(jī)上獲取腔內(nèi)心電圖。其靈敏度為96.33%，特異性為100%。心電圖機(jī)不需要心內(nèi)連接轉(zhuǎn)換器就能獲得滿意的腔內(nèi)心電圖，無(wú)菌鱷魚夾成本低，易于獲得，適合在臨床推廣。但是，使用之前操作者需要進(jìn)行專業(yè)的心電圖機(jī)知識(shí)培訓(xùn)。

5 腔內(nèi)心電圖的優(yōu)勢(shì)與弊端

腔內(nèi)心電圖在三向瓣膜式PICC置管實(shí)時(shí)定位中存在有以下優(yōu)點(diǎn)：①導(dǎo)管尖端一次性到位率提高，有效地避免了因?qū)Ч芗舛宋恢貌贿_(dá)標(biāo)所造成堵管、機(jī)械性靜脈炎、血栓、心律失常等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。Baldinelli F等[28]對(duì)比腔內(nèi)心電圖和體表標(biāo)識(shí)定位法得出心電圖定位所需耗材簡(jiǎn)單易取、定位更精準(zhǔn)。腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管進(jìn)入心臟，避免了導(dǎo)管置入過(guò)深引起的胸悶、心悸等癥狀，保證患者安全。②減少因反復(fù)拍片或在C臂機(jī)下調(diào)整位置過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員和患者的輻射傷害[29-30]。③降低患者重復(fù)檢查費(fèi)用，減少置管并發(fā)癥的發(fā)生，增加患者舒適度，縮短住院時(shí)間，提高患者滿意度。應(yīng)用腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)調(diào)整導(dǎo)管異位，導(dǎo)管最終異位率降低，提高了一次置管成功率，減少了PICC置管專科護(hù)士的工作量。

腔內(nèi)心電圖應(yīng)用中不足的是要求置管者需要掌握一定程度的心電圖知識(shí)，并且善于觀察和分析心電圖。另外腔內(nèi)心電圖不適用于心律失常、房顫、房撲，安裝心臟起搏器等病人。

6 結(jié)論

在PICC置管過(guò)程中應(yīng)用腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)，不但可以將導(dǎo)管放置在理想的位置，還可以指導(dǎo)異位導(dǎo)管的調(diào)整，較以前盲目調(diào)整，省時(shí)省力，更有針對(duì)性，一旦出現(xiàn)特征性P波，即可判斷導(dǎo)管已送至上腔靜脈。但是，目前沒(méi)有統(tǒng)一、明確的技術(shù)指導(dǎo)與要求，所以我們應(yīng)盡快完善置管流程和制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，建立相關(guān)臨床操作指南，讓PICC置管專科護(hù)士在置管操作中有據(jù)可依、有章可循，更好地服務(wù)病人。