根因分析法在壓力性損傷不良事件中的應用效果

江蘇省常州市第一人民醫院（213003）何亞芳

我國老齡化人口與日俱增，直接導致住院患者中老年患者日趨增多。老年患者由于身體機能下降，反應遲鈍，基礎疾病較多，住院患者極易出現護理不良事件。凡是病人在住院期間發生跌倒、墜床、導管脫落、走失、自殺、燙傷等與病人安全相關、非正常的護理意外事件及違反操作護理常規等，均為護理不良事件。其中，預防壓力性損傷問題一直是國內外護理工作中的難點和重點。2018年，病區共發生壓力性損傷不良事件7例，占所有上報的不良事件的17.98%。病區床位45張，為了降低壓力性損傷的發生率，2019年1月～12月，運用根因分析法對壓力性損傷不良事件進行分析并干預，取得滿意效果?，F報道如下。

1 問題分析

1.1 組建RCA小組 RCA小組由護士長1名，副護士長1名，主管護師3名，護師2名組成，組長由護士長擔任。護士長帶領小組內所有成員學習RCA知識。

1.2 整理問題及確定原因 小組成員對2018年發生的7例壓力性損傷不良事件進行深入的分析和探討，結合責任上報人當時描寫的事件經過，逐個尋找原因。2018年全年的7例壓力性損傷不良事件中，有6例為老年患者，年齡為75～90歲，遵醫囑均使用氣墊床，需q2h翻身，并注意皮膚護理；有1例男性患者42歲，為手術室電刀灼傷后，誤診為壓瘡；剩余1例男性患者60歲，使用物理約束后，約束手套未定時松解，導致手腕處壓瘡。工作日上報6例，節假日上報1例。以上壓力性損傷不良事件均得到良好的臨床轉歸，未發生投訴與糾紛。RCA小組分析近端原因并歸類：①物理約束的患者，受壓部位觀察不到位。要培養護士的風險意識，與家屬簽署《住院患者使用物理約束知情同意書》，并于床旁懸掛“物理約束”標識。②對于手術患者，病區要加強與手術室交接班。③老年患者是發生壓力性損傷的高發群體，特別是節假日及夜間護士巡視及翻身不到位時，壓力性損傷的發生率明顯升高。RCA小組由近端原因找出的根本原因為：護理人員的責任意識淡薄，壓力性損傷相關知識缺乏，表現為巡視不到位，健康宣教不徹底，發生壓瘡后處理措施不正確，導致壓瘡加重；護理交接班制度未認真落實，表現為床邊交接班不仔細；應用保護性約束制度未落實，表現為物理約束期間未觀察受壓部位情況。護理質量管理機制不完善。

2 整改方法

2.1 建立完善的護理質量管理機制 護士長每日兩次病房巡視及參加交接班。嚴格做好質量管理，每月底與質控小組成員開展質控會議。對日常工作中的缺點與不足，盡快制定整改方案，加強落實與考核，對工作表現突出的護理人員給予表揚和獎勵，對工作馬虎的護理人員要幫助教育。RCA的管理是讓所有組員自覺參與活動，充分發揮組員的自主權、參與權、管理權，質量管理不僅僅以護士長為主[1]，而是大家參與，集中智慧克服困難。

2.2 強化年輕護士的培訓，加強節假日護理質量考核 2018年7例壓力性損傷中，6例責任人明確，責任人為N1和N2的分布較多，占合構成比為74.6%。科室內傷口護理小組重新加強了相關知識的培訓。具體為：①重新傳達《壓瘡風險評估與報告制度》、壓瘡相關知識培訓。②確定Braden評分是否準確，對于評分有危險、中度危險、高度危險或極高危者，分別落實預防措施，放置床邊標識“注意皮膚護理”，與患者及家屬做好健康教育。③對于需要腸內營養的患者，與床位醫生做好溝通，開具“營養科會診”醫囑，請營養科醫生評估，保證患者營養攝入充足。④每季度專科理論考試中，添加壓力性損傷的各種知識，確保每個護士理論過關。⑤學習新型減壓敷料：不同階段的壓瘡創面需要采用不同的處理方法和保護敷料。最新將壓瘡分為5期：分別為不可分期、I期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期和可疑深部組織損傷。濕性愈合方法有助于創面細胞形成，在無菌低氧的環境下，可促進組織生長和愈合[2]。現臨床使用的新型醫用敷料包括：泡沫敷料、藻酸鹽類敷料、抗菌敷料、復合敷料、水凝膠等。雖各種敷料有其針對性與優缺點，但目的始終是促進上皮細胞生長，促進愈合，提高護理效率等。對于皮膚完整但是脆弱的患者，定期涂抹賽膚潤[3]。節假日鼓勵護士或責任組長一人上班，督促床位護士工作，保證高?；颊叩难惨暭胺泶螖?。

2.3 加強宣教，提高家屬與患者的參與性責任護士告知高危患者的危險因素及預防措施，指導患者及家屬的翻身技巧、皮膚清潔、翻身墊的選擇和使用等。注意效果評價。

3 整改效果

2019年，病區上報壓力性損傷不良事件3例，其中包括1例院外帶入。管理前、管理后數據差異顯著，整改效果良好。

4 討論

根因分析法（RCA）來源于瑞士乳酪理論，是一種回溯性問題分析工具，該方法將重點放在整個系統及過程的改善方面，而非僅限于個人執行上的檢討[4]，最終目的是找出潛在失誤及其根本原因，從而改進系統，避免類似的不良事件再次發生[5]。在分析過程中，可對系統運行的薄弱環節或事件發生的背景、人物、時間、地點等進行系統的、詳細的歸納，運用二八原理抓住根本問題，確認發生壓力性損傷的根本原因[6]。此次研究發現，減少壓力性損傷的根本原因涉及的不止是護理層面，還需要醫生、病人、家屬的配合。

綜上所述，將RCA運用于護理管理中，通過轉變管理模式，探究系統、制度、流程等對壓力性損傷發生的影響，并提出相應干預措施，有效降低不良事件發生率，提高病區的護理質量及護理水平，提高了護理滿意度，和諧了護患關系，值得臨床研究和應用。