面對糖尿病“黎明現象”，應該怎么辦？

首都醫科大學附屬北京朝陽醫院 那開憲

黎明現象是指糖尿病患者在夜間血糖控制較平穩，在無低血糖的情況下，于黎明時（3:00～9:00AM）因各種激素分泌不平衡所致的一種清晨高血糖狀態。研究表明糖尿病患者出現黎明現象，易促進動脈粥樣硬化的形成，促進心、腦、腎等重要臟器的損傷，從而易導致心腦血管事件發生。由于患者白天及夜間血糖控制較滿意，因此，臨床上對于黎明現象往往重視不夠，干預不夠。

病例

患者女性，68歲，退休后體檢發現血糖增高4年，于某醫院接受口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）及相關檢查，診斷為2型糖尿病。患者無口干、乏力、多食、多飲、多尿等不適，無體重減輕。每日主食量300～450g，每日尿量1500～2100ml，夜尿1～2次。目前患者口服降糖藥物治療：二甲雙胍500mg，每日3次，阿卡波糖50mg，每日3次。自測空腹血糖8～11mmol/L，餐后血糖9～10mmol/L，為進一步調整血糖水平來筆者門診就診。

患者高血壓病史7年，血壓最高達180/100mmHg，目前服用纈沙坦80mg，每日1次，血壓波動于120～140/80～85mmHg之間。父母均已去世，死因不詳，有3個妹妹，2個弟弟，弟弟患有糖尿病，配偶及子女均體健。患者平時生活規律，無吸煙和飲酒嗜好。每日食鹽攝入量為8～10g，喜愛進食油炸食品，不喜愛運動。

查體：身高172cm，體重88kg，體質指數（BMI）27.5kg/m2，腰圍93cm，臀圍108cm，血壓140/80mmHg，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性音，腹平軟，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫，雙側足背動脈搏動正常。空腹血糖8.4mmol/L，餐后血糖8.9mmol/L，血脂、肝腎功能均正常。尿微量白蛋白排泄率（UAER）20μg/min（正常值0～20μg/min）。糖化血紅蛋白6.5%。心電圖示竇性心律，左室高電壓。眼底檢查：雙眼視網膜動脈硬化Ⅱ度。囑咐患者做血糖曲線，結果如下：早餐前9.4mmol/L，早餐后2小時7.8mmol/L，午餐前6.6mmol/L，午餐后2小時8.1mmol/L，晚餐前6.8mmol/L，晚餐后2小時8.4mmol/L，睡前6.7mmol/L，凌晨1點7.2mmol/L，凌晨3點8.6mmol/L，早上7點9.3mmol/L。根據患者血糖曲線圖可以看出，患者白天餐前、餐后、睡前、血糖控制達標或基本達標，而無夜間低血糖。其血糖值在凌晨3點后增高，考慮該患者空腹血糖增高原因為黎明現象。

如何進行治療

①該患者體重超重，又喜愛進食油炸、高鹽食物，因此要適度控制體重，建議每日總熱量1700kcal，其中55%～65%應來自碳水化合物，20%～30%來自脂肪和油（其中1/3應來自不飽和脂肪酸），蛋白質攝入量不多于總熱量的15%，鼓勵患者增加蔬菜和全麥食品的攝入，少食多餐。由于患者合并高血壓，食鹽攝入量控制在每天6g以下。

②由于患者一直缺乏運動，建議患者運動采取打太極拳及走路方式，運動強度從低強度開始，使其身體感到舒服、不疲乏，且呼吸順暢。運動應在餐后1小時進行，運動時注意避免外傷和足部保護，還應做好運動前的熱身運動和運動后的整理運動。

③藥物調整在接受口服降糖藥物治療的基礎上，患者在睡前注射中效胰島素（6U）以控制空腹高血糖。

④近半年患者體重已減輕6kg，目前BMI26.1kg/m2。患者口服用藥為二甲雙胍（早500mg，午500mg，晚500mg），中效胰島素（睡前8U，皮下注射）降血糖治療，停用阿卡波糖。近日空腹血糖6.6mmol/L，餐后血糖7～9mmol/L，糖化血紅蛋白為6.5%。

目前對糖尿病黎明現象的認識

黎明現象是指糖尿病患者在夜間血糖控制較平穩，在無低血糖的情況下，于黎明時（3:00～9:00AM）因各種激素分泌不平衡所致的一種清晨高血糖狀態。其發生原因如下：①胰島素抵抗和胰島β細胞功能進行性減退導致的胰島素相對不足或缺乏；②機體在午夜時對胰島素的廓清率及需求量增加；③黎明時分泌的胰島素拮抗激素增加，如生長激素、皮質醇、胰高血糖素及兒茶酚胺水平增高；④患者精神狀態、黎明時覺醒、睡眠深度都可以導致黎明現象的產生。研究發現，黎明現象常易出現在糖尿病患者中，因此，對清晨空腹血糖增高的患者應及時監測夜間血糖水平，這是十分重要的。研究表明糖尿病患者出現黎明現象，易促進動脈粥樣硬化的形成，促進心、腦、腎等重要臟器的損傷，從而易導致心腦血管事件發生。

在治療方面，如果患者體重超重，應適度控制體重，適度限制熱量吸收，適度進行運動。運動治療可以改善胰島素抵抗，降低體重，有利于血糖、血壓的控制，減少藥物用量。運動類型選用有氧運動，運動形式有快走、騎自行車、跳舞、打太極拳等，運動治療采取循序漸進的原則，逐步增至中等強度運動。控制血糖，在降糖藥物治療的基礎上，建議在睡前注射中效胰島素以控制空腹高血糖。