急性淋巴細胞白血病合并唐氏綜合征伴關節腫痛誤診1例

馬 芹 張玉慧 李曉軍 丁 香 孫 莉

1 病例資料

患者，女性，20歲，系“多關節腫痛6個月，加重1周”于2018年3月12日入院。患者入院前6個月無明顯誘因下出現左肘關節及雙膝關節腫痛，四肢小關節無明顯腫痛，未予重視，未就診。1周前患者左肘及雙膝關節明顯腫痛，伴雙膝關節腔積液，活動障礙。入院查體：神清，表情淡漠，眼距增寬，癡呆面容，貧血貌，心肺、腹部查體未見明顯異常。左肘及雙膝關節壓痛(+)，雙膝浮髕試驗(+)。血常規：白細胞計數8.84×109/L，淋巴細胞計數3.01×109/L，淋巴細胞百分比34.04%，血紅蛋白62 g/L，血小板180×109/L；生化常規示：肝腎功能正常；C反應蛋白(C-reactive protein,CRP)187.44 mg/L；血沉(erythrocyte sedimentation rate,ESR)138 mm/h；人類白細胞抗原-B27(+)；類風濕因子、抗環瓜氨酸抗體、抗核抗體、ENA多肽譜、抗中性粒細胞抗體均(-)。骶髂關節CT示：雙側骶髂關節面密度增高，骶髂關節間隙欠光整(見圖1)。既往有“法洛四聯癥”病史，已行手術治療。初步診斷：脊柱關節病外周型，貧血。予以塞來昔布0.2 g，2次/天;甲氨蝶呤7.5 mg，1次/周(共應用1周);葉酸5 mg，1次/周;白芍總苷0.6 g，2次/天，抗風濕治療。患者入院時血紅蛋白62 g/L，完善相關檢查示：葉酸5.8 mmol/L，維生素B12 143.00 pg/mL，血清鐵蛋白576.03 ng/mL，血清轉鐵蛋白2.01 g/L；網織紅細胞比值4.02%；直接及間接抗人球蛋白試驗均(-)；中性粒細胞CD55% 99.25%，中性粒細胞CD59% 99.97%，紅細胞CD55% 97.49%，紅細胞CD59% 99.99%。考慮慢性病性貧血伴維生素B12缺乏；給予甲鈷胺片，重組人促紅素注射液，及輸注紅細胞懸液2個單位糾正貧血，輸血1天后復測血常規血紅蛋白升至86 g/L。住院期間定期復查血常規(3月17日)：白細胞計數3.20×109/L，血紅蛋白73 g/L，血小板計數65×109/L，患者出現三系減少，予以停用甲氨蝶呤(累計劑量7.5 mg)及葉酸，繼續予以塞來昔布抗炎鎮痛及白芍總苷調節免疫。完善骨髓活檢,活檢結果提示：骨髓有核細胞減少，原始細胞約占18.5%，粒、紅系增生減低。骨髓免疫分型：發現9%異常B幼稚細胞。骨髓細胞檢查：①骨髓增生活躍。粒∶紅=2.69∶1 ②淋巴異常增生，占有核細胞74.5%左右。其中原幼淋約52.0%。③粒、紅兩系增生減低。④骨髓涂片(2 cm×2 cm)未見巨核細胞，血小板減少。骨髓檢查診斷：急性淋巴細胞白血病。染色體檢查示：47XX,+21。融合基因42項：陰性，WT12.755%。入院診斷：B型急性淋巴細胞白血病(B-acute lymphoblastic leukemia,B-ALL)、唐氏綜合征(down syndrome,DS)、法洛氏四聯癥術后、白血病關節炎(leukemic arthritis,LA)。排除化療禁忌，予以環磷酰胺 750 mg/m2(1～14天)，強的松60 mg/m2(1～14天)，長春地辛 3 mg (第l、8、15、22天),去甲氧柔紅霉素8 mg/m2(1～3天)，培門冬酶3 750 IU (第23天)。現患者定期化療中，關節腫痛較前明顯緩解。

圖1 骶髂關節CT

2 討論

ALL是一種起源于淋巴細胞的B系或T系細胞在骨髓內異常增生的惡性腫瘤性疾病。早期ALL的骨、關節、肌肉疼痛呈現多樣性，疼痛發生部位與性質多不固定。LA確切的病因尚不清楚，白血病細胞浸潤引起的滑膜反應可能是主要原因[1]。LA可累及下肢大關節，最常見的受累關節是膝關節，也可累及骶髂關節[2]，影像學上骶髂關節CT可表現為雙側骶髂關節面模糊。有研究[3]報道，LA可呈現脊柱關節炎樣癥狀和人類白細胞抗原B27陽性，并提出先天性細胞異常免疫反應與遺傳因素可能共同作用于LA的發病機制，值得進一步研究。

本研究中患者眼距增寬，癡呆面容，查染色體47XX,+21，入院診斷為DS。DS是最常見的染色體病，以典型面容和認知損害，高發心臟及免疫缺陷等先天畸形為特征，國內外均有ALL合并DS的(ALL -DS)報道[4-5]。ALL-DS作為一個獨特的群體，可能與21三體染色體異常，高細胞因子受體樣因子2(cytokine receptor-like factor 2,CRLF2)過度表達率和非受體型酪氨酸激酶2(just another kinase 2，JAK2)突變有關[6]。

本例患者的起病特點易讓臨床醫生依常規思維診斷為脊柱關節病。入院時血常規提示貧血，很難與白血病聯系起來，造成臨床延誤診斷。ALL患者CRP、ESR也可升高，同時可導致外周關節及骶髂關節受累，本例考慮為以外周關節起病的ALL。本例誤診提醒臨床醫生當患者出現關節腫痛且合并血象進行性改變時，需警惕白血病關節炎，應及時做骨穿，盡早明確診斷。