低潮氣量通氣聯合肺復張對婦科腹腔鏡手術患者肺氧合功能及動脈血氣的影響

徐 樸 吳敬醫 陳美銀 陳永權

腹腔鏡手術中，為了維持理想的內環境狀態，傳統方法是調整呼吸參數，如增加潮氣量或分鐘通氣量。有研究[1]表明，適度增加分鐘通氣量(minute ventilation,MV)至105 mL/kg能有效增加體內CO2的排出，降低婦科患者腔鏡術后認知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction,POCD)的發生率。然而通氣量的增加容易導致氣道壓升高，損傷肺毛細血管屏障，增加其通透性[2]。低潮氣量通氣能夠減少炎性因子在肺組織內的蓄積[3]，降低通氣相關性肺損傷(ventilator induced lung injury,VILI)，改善圍術期肺氧合功能，成為近年來腔鏡術中的研究熱點[4]。然而，既往研究主要在胸科術中單肺通氣，而且納入觀察的生物學指標較少，本研究旨在探討婦科腔鏡手術中應用低潮氣量通氣及間斷肺復張，評估其對患者動脈血氣及氧合功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年3月至2019年9月在馬鞍山市人民醫院行婦科腹腔鏡手術患者70例，ASAⅠ～Ⅱ級，按照隨機數字表法分為L組和C組，每組35例。排除上呼吸道感染、慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)、哮喘、竇緩或房室傳導阻滯、心臟瓣膜病、肝腎功能障礙、術前24 h內服用β受體阻滯劑的患者。兩組患者年齡、身高、體質量、體質指數、氣腹時間和手術時間等指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。本研究通過醫院倫理委員會批準，患者或委托人術前簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 麻醉方法 患者入室后開放上肢靜脈，靜滴乳酸鈉林格氏液10 mL/(kg·h)。常規監測心電圖、脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SPO2)，局麻下橈動脈穿刺并置入套管針供術中持續測壓。兩組患者應用相同的誘導方法：依次靜注咪達唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、丙泊酚1.5～2.5 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.15～0.2 mg/kg，面罩吸氧5 min，肌松完全后氣管插管，連接麻醉機行容量控制機械通氣，設置L組(低潮氣量+肺復張)潮氣量(tidal volume,VT)6 mL/kg，呼吸頻率(respiratory rate,RR)15次/分，吸呼比(I∶E)1∶1.5，術中每隔30 min行手控肺復張，維持30 cmH2O氣道壓力持續30 s，停氣腹時加用一次肺復張；C組(對照組)常規通氣模式：VT9 mL/kg，RR12次/分，I∶E=1∶1.5,圍術期未行肺復張。

應用靜吸復合麻醉維持：TCI泵注瑞芬太尼血漿靶控濃度3～5 ng/min，右旋美托咪定0.2～0.6 μg/(kg·h)，吸入1.5%～2.5%七氟醚,術中間斷追加順阿曲庫銨0.04～0.05 mg/kg維持肌松，術前20 min停用。術中患者體位：氣腹穩定后，緩慢調整為20°頭低足高位。術中經橈動脈置管近端的三通閥處，應用動脈采血針抽取血液樣本，并經血氣分析儀(GEM Premier3500)檢測動脈血氣。呼氣末二氧化碳分壓(end-tidal CO2gas tension,PETCO2)數據來自Drager infinity c700監測儀，監測方式為旁流式。圍術期維持心率(heart rate,HR)60～100次/分，平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)60～100 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa),Narcotrend(NT，德國漢諾威醫科大學)值40～60。患者術后進入恢復室，待符合拔管要求后拔除氣管導管。

2 結果

2.1 兩組患者術中不同時間點MAP、HR比較 兩組患者術中不同時間點MAP和HR比較，差異有統計學意義(P<0.05)；L組T2～T3時MAP低于C組，差異有統計學意義(P<0.05)；L組T3時HR低于C組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術中不同時間點MAP、HR比較

2.2 兩組患者術中不同時間點Ppeak、Pplat、CL比較 兩組患者術中不同時間點Ppeak、Pplat、CL比較，差異有統計學意義(P<0.05)；L組T2～T3時Ppeak、Pplat低于C組，差異有統計學意義(P<0.05)；L組T2～T4時CL高于C組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術中不同時間點Ppeak、Pplat、CL比較

2.3 兩組患者各時點PaO2、PaCO2、PETCO2、OI、Qs/Qt比較 兩組患者不同時間點PaO2、PaCO2、PETCO2、OI、Qs/Qt比較，差異有統計學意義(P<0.05)；L組T1～T3時PaCO2、PETCO2高于C組，差異有統計學意義(P<0.05)；L組T2～T3時Qs/Qt低于C組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者各時點PaO2、PaCO2、PETCO2、OI、Qs/Qt比較

表5 兩組患者不同時點血氣分析參數比較

2.5 兩組患者術后感染、肺不張、氣胸、低氧血癥等并發癥比較 兩組患者術后72 h內通氣相關不良反應如感染、肺不張、氣胸、低氧血癥等比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組患者術后感染、肺不張、氣胸、低氧血癥等并發癥比較[例(%)]

3 討論

腹腔鏡手術作為微創療法，具有對患者創傷小、術后恢復快且疼痛較輕的特點，是目前婦科疾病的主要治療方法。術中CO2氣腹引起膈肌上抬且活動受限，功能殘氣量及CL下降，肺泡有效通氣量降低[5]，可能會引起低氧血癥和高碳酸血癥。本研究結果表明，相對于常規通氣量組，低潮氣量組氣腹后Ppeak降低12.1%，Pplat降低10.2%,Qs/Qt下降17.1%，這與彭曉慧等[6]在老年胃腸手術患者中應用小潮氣量肺保護性通氣有助肺功能恢復研究的結果相近，進一步驗證了低潮氣量肺保護通氣的可行性[7]。

正壓通氣影響心臟前后負荷，總體表現為心排出量(cardiac output，CO)下降，實施肺復張時更加顯著。本結果顯示低潮氣量組氣腹后MAP和HR未見明顯變化，對照組30 min MAP由均值85.43 mmHg升至90.66 mmHg，明顯高于低潮氣量組。60 min時對照組HR均值67.17次/分較低潮氣量組63.03次/分明顯升高，考慮術中Trendelenburg體位增加回心血量，而肺復張引起靜脈回流減少以及肺阻力增加[8]，經壓力感受器反射引起血管擴張和心率減慢。低潮氣量組血流動力學平穩，有助于婦科患者術后快速恢復。

Qs/Qt是反映機體肺內分流的重要指標，當Qs/Qt>10%時表明肺內異常分流增加。兩組患者Qs/Qt隨氣腹時間延長呈增長趨勢，對照組在氣腹30 min后Qs/Qt明顯高于低潮氣量組。本次研究表明，氣腹后，當功能殘氣量降低至少于閉合容量時，肺內分流將明顯增加，導致通氣與血流比失調。已有研究[12]證實，肺復張策略應用于胸腔鏡肺部手術中，可以改變肺的形態，有效改善氧合并減少肺不張和肺內分流。兩組患者術后肺部感染、低氧血癥等相關并發癥比較無明顯差異，這與馮丹丹等[13]的報道一致。肺復張使萎縮的肺泡張開并保持開放狀態，增加功能殘氣量，提高CL，使氣體在肺內的分布更加均勻[14]，有效促進了腔鏡患者術中肺部氣體交換。至于手術時間更長、肥胖及老年患者應用低潮氣量聯合肺復張策略能否改善氧合功能和避免CO2蓄積，還待進一步研究。

綜上所述，低潮氣量通氣聯合間斷肺復張，維持循環及內環境穩定的同時，能有效降低肺內分流，改善肺部氧合功能，提高了腹腔鏡婦科手術麻醉管理的安全性。