因喂養(yǎng)不當(dāng)導(dǎo)致1例早產(chǎn)兒NEC的護(hù)理體會(huì)

孫江曼，許雪利

（宿遷市鐘吾醫(yī)院，江蘇 宿遷）

0 引言

早產(chǎn)兒相比較足月健康新生兒，其機(jī)體抵抗力與免疫力較低，吞咽功能較弱，胃腸道功能降低，因此在喂養(yǎng)中，受開奶時(shí)間、乳類選擇、增加奶量方式等多種因素影響，常出現(xiàn)喂養(yǎng)不當(dāng)情況，這也是誘發(fā)新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（Neonatal Necrotizing Enterocolitis, NEC）發(fā)生的主要因素[1-2]。作為臨床中較為常見的一種獲得性病癥，主要發(fā)病于早產(chǎn)兒、患病新生兒中，在出生體重低于1500 g的早產(chǎn)兒中，其發(fā)病率可達(dá)7%～12%[3]，臨床中多表現(xiàn)為腹脹、腹瀉、嘔吐、便血等癥狀，對(duì)于新生兒生長(zhǎng)發(fā)育與生命健康均造成了嚴(yán)重影響。因此在早產(chǎn)兒喂養(yǎng)中實(shí)施有效的護(hù)理干預(yù)方式尤為必要；在本次研究中，則基于此選擇1例早產(chǎn)兒因喂養(yǎng)不當(dāng)致NEC的臨床護(hù)理效果展開討論和分析。

1 病例資料

患兒男，出生后5 min，胎齡34周，體重2.45 kg；臨床表現(xiàn)：呻吟吐沫、哭聲弱、四肢末梢發(fā)紺，出生后1 min Apgar評(píng)分10分，出生后5 min Apgar評(píng)分10分。入院查體：體溫不升，P150次/min，R52次/min，血氧飽和度86%，微量血糖3.2 mmol/L，精神反應(yīng)一般，時(shí)吐沫，兩肺呼吸音粗，可聞及濕啰音，四肢末梢發(fā)紺，肌張力低，原始反射弱，予清理氣道，經(jīng)口鼻腔吸出血性羊水樣物質(zhì)約1.5 mL，并行洗胃處理，自胃內(nèi)抽出黃色粘液樣物質(zhì)液體約2 mL，并以20 mL溫生理鹽水洗胃至澄清。同時(shí)經(jīng)血?dú)夥治鎏崾净純捍嬖诘脱跹Y，需給予遠(yuǎn)紅外保暖，CPAP輔助通氣，胃腸減壓，并聯(lián)合抗感染、止血、營(yíng)養(yǎng)心肌、糾酸、靜脈營(yíng)養(yǎng)等支持治療方法。患兒出生后第二日停止胃腸減壓，試喂乳蛋白水解配方奶5 mL，q3h，吸吮強(qiáng)，且無嘔吐、腹脹等不良反應(yīng)發(fā)生，隨后依照患者病情恢復(fù)狀況逐漸增加奶量，于生后第7日奶量30 mL q3h喂養(yǎng)后，出現(xiàn)嘔吐反應(yīng)差，吃奶時(shí)脈氧下降伴口唇面色發(fā)紺，吃奶分次不能完成，時(shí)有呼吸暫停，解暗紅色血便3次，腹脹，聽診腸鳴音減弱，血常規(guī)+超敏示RBC 4.52×1012/L，hsCRP 2.39 mg/L，WBC 19.84×109/L，提示感染立即給予禁食，胃腸減壓、抗感染、氧氣吸入，靜脈營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。患兒于26 d后痊愈出院。

2 護(hù)理方法

2.1 喂養(yǎng)護(hù)理

當(dāng)患兒確診為NEC后立即禁食，行胃腸減壓3 d，確認(rèn)患兒無腹脹癥狀，且經(jīng)大便隱血試驗(yàn)檢測(cè)呈陰性，存在覓食反射，臨床基本情況有明顯好轉(zhuǎn)后，給予患兒溫開水試喂1次，然后再次喂養(yǎng)10%GS2次，3 mL/次，若患兒未發(fā)生腹脹或嘔吐反應(yīng)可遵醫(yī)囑恢復(fù)開奶，以單純母乳喂養(yǎng)開始，每次3 mL，以后逐漸增加，切忌增奶過快，導(dǎo)致再次復(fù)發(fā)，甚至病情惡化。

2.2 靜脈營(yíng)養(yǎng)護(hù)理

NEC因恢復(fù)喂養(yǎng)時(shí)間較長(zhǎng)，為保護(hù)血管避免靜脈炎發(fā)生，給予PICC置管，置管期間做好PICC護(hù)理常規(guī)，加強(qiáng)巡視，觀察穿刺部位有無出現(xiàn)紅、腫、硬、溫度改變和滲出等感染征象，如有酌情及時(shí)處理，保證輸液通暢。患兒輸液維持24 h，以免發(fā)生低血糖。輸液管道每天更換，同時(shí)觀察患兒是否存在抽搐、低鉀、低鎂、四肢肌張力降低表現(xiàn)，注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化。

2.3 病情觀察

①一般觀察：對(duì)患兒展開心電監(jiān)測(cè)，關(guān)注其面色、體溫、脈搏、血壓、神志、呼吸等各項(xiàng)生命體征指標(biāo)變化，尤其查看患兒呼吸與外周循環(huán)變化，若存在肢端冰涼、皮膚花紋狀、呼吸暫停或是體溫不升等反應(yīng)，則需隨時(shí)做好心肺復(fù)蘇準(zhǔn)備，必要情況下展開機(jī)械通氣處理。同時(shí)觀察患兒皮膚彈性、前囟凹陷程度、尿量變化等。②注意監(jiān)測(cè)患兒是否出現(xiàn)嘔吐反應(yīng)，觀察大便顏色、性狀、粘稠度、有無壞死脫落的腸粘膜，是否為洗肉水樣或果醬樣，正確留取大便標(biāo)本及時(shí)送檢。幫助患兒取平臥位，保持呼吸道通暢，床頭抬高20°，頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除嘔吐物，詳細(xì)記錄嘔吐物的色、質(zhì)、量。③關(guān)注患兒腹脹變化，安排每班護(hù)理人員測(cè)量患兒腹圍并詳細(xì)記錄，查看腹脹程度，包括腹脹如鼓、稍腹脹、腹壁張力、腹部花斑或板結(jié)癥狀等；以及行腹部觸診過程中是否存在壓痛感，若患兒腹壁肌張力增高，觸診時(shí)有捻發(fā)感。

2.4 基礎(chǔ)護(hù)理

將患兒置于暖箱內(nèi)，根據(jù)患兒體重設(shè)置箱溫度為31.5 ℃左右，箱內(nèi)配備一次性口杯置滅菌注射用水，維持濕度55%～65%，減少水分丟失及氧耗，減少散熱。每日洗澡并配合全身撫觸，做好眼、口、臍、臀部基礎(chǔ)護(hù)理，確保皮膚黏膜清潔與完整，每班更換床單、衣物，遇污染時(shí)隨時(shí)更換。

2.5 預(yù)防感染

嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，確保病房每天通風(fēng)2次，每次30 min，保持室內(nèi)空氣清新，調(diào)整適宜溫濕度，室溫22～24 ℃，濕度55%～65%；接觸患兒前后做好手衛(wèi)生，接觸患兒的奶具、衣物應(yīng)消毒滅菌。對(duì)暖箱每日清潔消毒，內(nèi)面清水擦拭，外面則以0.05%含氯消毒液擦拭，水槽內(nèi)每天更換滅菌注射用水。聽診器專人專用，地面物表每日清潔消毒2次，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，對(duì)患兒采取保護(hù)性隔離，防止交叉感染。根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用第三代頭孢或炭青霉烯類抗生素控制感染。

2.6 胃腸減壓護(hù)理

留置胃管時(shí)通常以5 mL注射器將胃內(nèi)容物抽出，以免壓力過高，安排每班護(hù)理人員更換注射器，若患兒病情嚴(yán)重可進(jìn)行持續(xù)胃腸減壓；同時(shí)確保引流管順暢，詳細(xì)記錄引流液量、性質(zhì)、顏色等變化。

2.7 腹部按摩

對(duì)早產(chǎn)兒給予全身撫觸配合局部腹部按摩，最大程度地減少胃潴留、腹脹等現(xiàn)象，操作方法如下：采取5 mL注射器抽取溫的開塞露加溫鹽水（37 ℃左右），以1:1稀釋，連接8Fr吸痰管，石蠟油潤(rùn)滑前端，緩慢插入肛門2～3 cm，注入5 mL開塞露稀釋液后，抬高臀部并捏住肛門1 min后放平，潤(rùn)膚油潤(rùn)滑指腹按順時(shí)針方向按摩患兒腹部2 min，時(shí)機(jī)在兩餐之間，患兒腹軟時(shí)避免在腹肌緊張時(shí)進(jìn)行。

3 體會(huì)

早產(chǎn)兒因各個(gè)系統(tǒng)發(fā)育尚不成熟，胃腸功能與機(jī)體抵抗力較弱，在喂養(yǎng)中可能因不耐受造成患兒對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝取出現(xiàn)障礙，從而誘發(fā)多種危重疾病[4-5]；而早產(chǎn)、高滲喂養(yǎng)、窒息等作為促使NEC發(fā)生的主要原因[6]；尤其是早產(chǎn)兒自身胃腸粘膜屏障較薄，使得腸道正常菌群建立時(shí)間延長(zhǎng)，最終促發(fā)炎癥因子，加重腸黏膜缺血損傷或壞死情況[7]；因此對(duì)于早產(chǎn)兒需要臨床醫(yī)護(hù)人員的細(xì)心觀察與呵護(hù)，避免腸道NEC的發(fā)生貫穿于整個(gè)護(hù)理操作，從入院評(píng)估及處理到后期喂養(yǎng)，需保證每一個(gè)環(huán)節(jié)面面俱到。

通過對(duì)早產(chǎn)兒實(shí)施喂養(yǎng)干預(yù)、靜脈營(yíng)養(yǎng)護(hù)理、病情觀察、基礎(chǔ)護(hù)理、感染預(yù)防、胃腸減壓、腹部按摩等措施[8]，有效改善腹脹、便血、腹瀉、嘔吐等不良癥狀，降低低血糖、交叉感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)格遵循無菌原則，為患兒營(yíng)造安全、舒適的診療環(huán)境，繼而達(dá)到促進(jìn)患兒對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收、提高其機(jī)體抵抗力、確保早產(chǎn)兒的順利喂養(yǎng)的良好效果。

本次研究選擇1例患兒實(shí)施全方位針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，有效改善喂養(yǎng)方式，患兒在26 d后痊愈出院，診療及護(hù)理效果理想；再次證實(shí)，加強(qiáng)對(duì)早產(chǎn)低體重兒的合理喂養(yǎng)管理，對(duì)于有效預(yù)防NEC有著積極意義。