護理操作對PICC置管后并發癥的影響

于秀花，張改利

（新疆烏魯木齊市第一人民醫院分院 產房，新疆 烏魯木齊）

0 引言

目前臨床上采用了比較安全簡便的PICC置管的輸液途徑[1]。然而，PICC置管可引起一系列并發癥，例如：置管部位感染、堵塞導管、機械性原因導致的靜脈炎、導管滑出、導管斷裂等。為了減少PICC置管并發癥，經討論決定針對并發癥進行護理干預，本次研究通過將常規護理和針對PICC并發癥的護理干預措施進行比較，得到了理想的結果，現將病例分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年5月至2018年3月進行PICC置管治療的患者進行研究，在患者知情同意下選出24例患者參與本次課題。對此組患者進行針對性護理措施。

1.2 操作的護理方法

（1）機械性靜脈炎護理護士盡量選取血管粗、彈性好的血管進行置管，依次為貴要靜脈、正中靜脈、頭靜脈[2]。選取直徑合適的導管，避免反復穿刺，從而損傷血管內膜。假如發生靜脈炎，在局部用硫酸鎂進行濕敷，3次/d。

（2）置管護理護士應去相應的上級醫院進行PICC置管技術學習。同時行PICC置管時，嚴格執行無菌操作。為了預防導管出現滑脫現象，護士在穿刺時要求患者采取合理的體位，盡量要求手臂外伸展，使鎖骨與下頜相貼近，通過透視將導管位置尋找出來，觀察位置是否得當[3]。護士在穿刺完成后要對患者進行局部包扎，如敷料血染或浸透，應即可更換敷料，而且在更換敷料時，嚴格執行消毒制度。醫務人員應降低藥物濃度，避免藥物濃度過大產生的不溶解現象，從而使小顆粒堵塞導管[4]。

（3）導管堵：導管堵塞是PICC的主要并發癥之一，分為血栓性和非血栓性兩種。前者是因為封管時機、方法不對導致血液反流在管腔內凝集所致；后者由于型號選取不當，管徑不適合，導管打折扭曲，血液高凝狀態，或是使用有配伍禁忌的藥物所導致的導管堵塞。防止堵管要注意輸入藥物之間的配伍禁忌，可采用生理鹽水脈沖式沖管，禁止經導管抽血。出現輸液速度慢，用鹽水脈沖式沖管無效時，可采用1:5000 U/mL尿激酶注入l mL，保留20 min，導管暢通后棄去回抽液并及時予以20 mL鹽水脈沖式沖管。但凡輸注脂肪乳、氨基酸、20%甘露醇等大分子藥物時，每8 h用20 mL的生理鹽水脈沖式沖管。

（4）導管破裂、斷裂：導管破裂與置管時間久，術肢活動過度，封管時體位不對、用力過大以及固定角度不當等有關。導管斷裂包括體外部分斷裂、體內部分斷裂和導管劃破。導管斷裂常見誘發原因包括沒有預先沖洗導管、撤出導絲時劃傷導管、固定不準確、換藥不當、高壓注射、鑷子協助運送時損傷導管等，在無菌操作下自斷裂處剪斷遠端的導管，再重新接上連接器和肝素帽，再次沖管后未見滲液。體外部分斷裂，不能修剪恢復，要予以拔除體內部分斷裂的導管。拔管具體操作：加壓固定，手指按壓導管遠端血管或在上臂近腋窩處扎止血帶，囑患者制動，通知醫生，確定位置后取出導管，必要時行介入取出。

（5）導管異位：導管異位是PICC置管術中常見并發癥之一，多錯位于同側或對側頸內靜脈，穿刺的血管若為靜脈瓣膜分叉多，管腔直徑小都會導致導管異位。此外，在置管過程中因為疼痛或緊張焦慮等因素會讓患者不配合，這也增加了導管異位發生的概率。X線胸片定位時發現導管最多異位于頸內靜脈，穿刺血管首選貴要靜脈，其管腔直徑最大，置管較容易，必要時選擇正中靜脈，避免頭靜脈，置入PICC時，先與患者取得良好溝通，分散注意力，緩解焦躁不安的情緒能有效降低導管異位的可能性。穿刺時使患者手臂外展，下頜靠近鎖骨，該方法不但可以減小鎖骨下靜脈和頸內靜脈的角度，還能壓迫頸內靜脈。當PICC導管異位于右心房時，經過X線測量后，在無菌操作下將導管撤出上腔靜脈即可[3]。

（6）導管移位、脫出：導管移位是指移動距離＞0.5 cm，但未喪失功能。脫出是指因為意外移動或者脫出，致使導管不能使用。認為導管部分脫出分為輕度（尖端仍在上腔靜脈）、中度（尖端位于鎖骨下靜脈內）、重度（尖端位于外周靜脈或完全脫出）三種。輕度脫出者，按原計劃使用導管；中度脫出者按中短期導管使用；重度脫出者，在與患者及家屬溝通后予以拔管。造成導管移位、脫出的原因還包括外力牽扯、穿刺側的肢體活動過度、輸液接頭連接不當、敷料潮濕松動等。因此，為有效避免導管移位、脫出，護理人員要妥善固定導管，使外露導管呈“S”形，敷貼卷邊或污染要及時正確更換，更換時由向心方向撕開貼膜，以免拉扯到導管。

1.3 置管部位滲液、滲血及其護理

1.3.1 滲液

滲出液為黃色或無色。PICC置管的化療患者肝功能受損，自身白蛋白低，營養不良，皮下脂肪層薄，周圍組織疏松，導管包裹不嚴，組織液易滲出。護理人員應鼓勵患者多做術肢握拳動作，輸注血漿、白蛋白，穿刺前全面評估患者全身情況[4]。介入操作屬于侵入性操作，多次穿刺會致使淋巴液流出。護理人員可通過加強換藥避免滲液造成的傷害，具體操作為：常規消毒導管，于穿刺點放置1塊2 cm×2 cm明膠海綿或把8 cm×8 cm無菌紗布對折2次，然后用10 cm×12 cm滅菌透氣薄膜貼好，松緊適宜。穿刺點局部感染或皮膚過敏也可導致穿刺點滲液，可予換藥時在穿刺點周邊涂點百多邦軟膏，覆蓋好無菌紗布，外貼透氣敷料。

1.3.2 滲血

穿刺后24 h內有少量血液滲出屬于正常范圍，滲血標準是：穿刺24 h后還有血液流出，且血量浸濕1/2塊小紗布，或者穿刺24 h內浸濕2塊及以上小紗布。穿刺點滲血主要因為：穿刺針頭粗，損傷皮膚、部分化療患者自身凝血功能差、穿刺后按壓不足。滲血預防應在置管3 d內減少術肢活動，穿刺點可局部加壓包扎30 min。穿刺點盡量選擇在肘部上方，可減少因肘部活動引起的滲血[5]。

1.4 血管并發癥及其護理

1.4.1 靜脈炎

PICC的靜脈炎是置管中或置管后導管在血管中不斷移動，損傷血管內膜導致的，多為機械性靜脈炎，多發生在置管后25～72 h。穿刺點上方沿靜脈走向出現條索狀改變，局部皮膚紅腫觸痛。原因有：術肢活動多、刺激血管內膜、置入靜脈血管解剖條件差、多次穿刺送管、導管過粗、穿刺技術不熟練等。護理人員應先評估血管情況，首選右側貴要靜脈（理由在上面有提到），并由有資質的護士進行操作。地塞米松是一種強效糖皮質激素，在靜脈炎早期能抑制炎性細胞蔓延到炎癥部位，抑制炎性介質合成，從而減輕炎癥，減少患者紅腫熱痛的癥狀[6]。

1.4.2 靜脈血栓

深靜脈血栓是PICC較嚴重的并發癥之一，常常導致肺栓塞，有潛在的致命性。腫瘤患者本身血液黏稠度高，導管作為一種異物置入會使內膜損傷增加血栓形成的危險性。靜脈血栓患者患肢抬高，禁止理療和按摩，口服華法林，1周后患者無不適主訴。針對血液黏稠的患者可以選擇細的導管，經超聲檢查確定血栓形成后，予溶栓治療[7]。置管后指導患者避免壓迫術肢，指導術肢活動，如出現酸脹、疼痛不適要及時上報。護理人員每日做好導管護理，對比兩側肢體同一部位的皮膚顏色、溫度，定時定位測量臂圍，做好記錄，正確沖封管，加強導管健康宣教，發放導管維護手冊，預防血栓形成[8]。

2 結果

此組患者的臨床留置時間在（109.43±2.44）d，并發癥發生2例，患者滿意度100%。

3 討論

相關資料表明，PICC置管治療中，若無法保證無菌操作和護理，以及引發PICC并發癥，將嚴重影響患者的生活質量。目前，隨著人們生活水平的進一步改善，常規的護理已經無法滿足患者的需求，近年來PICC標準護理這一新型護理模式被廣泛應用于臨床研究中，其早發現早處理，明顯減少了血管堵塞的發生，選擇適當的用藥方案和穿刺工具可以有效減低穿刺部位炎癥的發生率，總之應用PICC標準護理可以更好的保證置管安全PICC置管時間一般可留置3～6個月，為長期用藥患者提供了簡捷、安全的輸液路徑，同時大大降低了長期反復穿刺對血管的損傷，而由于不能及時對置管進行護理，常常引起較多并發癥。針對這一因素，我院通過對24例PICC置管患者研究，最終結果可見實施護理干預措施可以減少PICC置管患者并發癥發生率，增加PICC置管使用壽命，提高患者滿意度，可針對PICC置管患者進行推廣使用。