精囊鏡技術在精囊疾病中的臨床應用

楊輝，楊卓，陳鑫

（吉林市中心醫院，吉林 吉林）

0 引言

男性不育患者逐年增多，且年輕化發展，臨床上常見為射精管梗阻性不育、血精、精囊炎伴射精疼痛、精囊結石等疾病，且隨著當今人們生活作息的改變呈逐年升高趨勢，現今隨著醫療技術的發展，男性不育疾病的病因診斷較以往提高很多，過去對于精囊、射精管梗阻疾病患者多采用抗炎、中醫中藥等治療，治療效果不如人意，隨著精囊鏡微創技術的發展及臨床應用，使該類患者的診斷及治療有了新的進展[1-2]，現報道如下。

1 資料及方法

1.1 臨床資料

收集2016年8月至2019年12月在我泌尿外科診斷明確并采用輸尿管鏡治療男性生殖系統疾病患者21例。其中6例患者診斷為射精管梗阻性無精子不育癥，12例患者診斷為原因不明性血精，3例患者診斷為精囊炎伴射精疼痛。（1）6例診斷為射精管梗阻不育患者，在經過3次精液常規檢測均未見到精子，體檢性征及相關彩超檢查未見異常，行激素水平檢測未見異常，精液常規檢查提示無精子；6例不育患者行附睪穿刺活檢可見精子存在。（2）12例男性患者有血精病史，血精病程0.6～4年，平均病程為1年，采用藥物聯合物理治療效果均不佳?；颊叩陌Y狀表現為反復精液中帶血，為淺紅或暗紅色，無肉眼血尿，其中7例患者伴有會陰區不適感及前列腺炎癥狀。12例患者均經過抗炎、內服中藥、中醫理療等治療，雖前列腺炎癥狀改善，但血精治療效果卻不佳，仍間歇出現。檢查均排除精囊、前列腺腫瘤性病變。（3）3例患者精囊炎伴射精疼痛行前列腺磁共振檢查提示精囊結石，經藥物及物理手段治療無效。

1.2 手術方法

患者在腰麻下進行手術，取截石位，常規消毒后進入后尿道，找到前列腺精阜部位，用F4輸尿管導管輕度擴張射精管開口，引輸尿管軟鏡進入，查看前列腺陷窩無明顯異常后，通過射精管口緩慢輕柔的進入精囊，先檢查一側輸精管壺腹及精囊情況，然后再檢查另一側。正常精囊內壁存在有很多皺襞，其中可見白色精漿；患有射精管梗阻或狹窄的不育患者，操作中通常會見到射精管口被一層膜狀物所覆蓋，從而導致射精管開口狹窄、堵塞，精液排出不暢。我們在手術中也有些體會，有些患者在操作中難以找到雙側射精管開口，這種情況時可以增加注水壓力以及使用斑馬導絲探查，找到射精管開口進行輕微擴張后就可以進入精囊。輸精管壺腹一般位于精囊的內上方，因輸精管管腔狹窄，進鏡會損傷輸精管，一般我們不主張進鏡觀察輸精管。一般情況下我們主要檢查精囊內壁黏膜是否有充血、水腫及出血點，精囊腔內是否有結石、腫瘤或其他異常等。若精囊內有小結石的患者可以用水沖出或鉗夾出；精囊炎癥較重患者可以灌洗稀釋的抗生素鹽水，反復沖洗至血性液體干凈；若有粘膜出血或粘膜異常患者，可以做電灼治療。手術操作順利完成后一般常規留著導尿管，術后使用抗生素治療3日，一般3日后拔出導尿管，住院時間3～7 d。囑患者禁欲1個月后開始正常性生活。1個月后開始隨訪患者的精液情況，血精、射精疼痛等癥狀好轉情況。

2 結果

21例實驗對象操作均成功。操作結果提示慢性炎癥患者12例，其中9例患者于一側精囊內可見有血性膠漿樣液體及血塊，精囊壁黏膜充血伴水腫，2例患者雙側精囊內可見有散在的出血點及血塊，1例患者的單側精囊內可見有息肉及血塊，鏡下行反復沖洗、電灼及灌注藥物等治療；3例患者精囊內可見細小結石，可用水沖洗出或鉗夾出；6例患者見射精管梗阻狹窄，未見有腫瘤、結核和憩室等病例，鏡檢經過順利，無尿道、前列腺、精囊等損傷。經過治療后11例患者再無血精癥狀，1例患者術后9個月再次出現血精，間歇性發作，再次行精囊鏡治療后痊愈。3例患者射精伴疼痛癥狀消失，隨訪1年未復發。5例患者術后3個月內復查精液常規發現精子，1例患者在6個月后復查精液常規發現精子；1例患者在術后7天時出現尿潴留伴泌尿系感染，給予導尿及抗感染治療1周后治愈，此次所有病例術后均未出現逆行射精、尿失禁或直腸損傷等并發癥。

3 討論

臨床研究證明精囊鏡微創技術是治療頑固性血精、男性梗阻性無精癥等男性疑難疾病的新方法。血精多數是精子輸送管道的某一環節發生了問題，如出現炎癥、結石、結核、腫瘤等會導致精液中帶血。極個別患者也可能因某些全身性疾病而出現血精。血精在男科疾病中很常見，通常人們在性生活時很少注意精液的顏色而忽視血精的存在。在解剖關系中精囊位置較為隱蔽，故精囊疾病在診斷及治療上均很困難。隨著現代影像學的進展，使許多血精患者的病因得以被發現，但臨床上仍有很多不明原因血精患者，影像學無法找到病因。有的血精患者即使診斷較為明確，治療上以往采用抗炎、中醫中藥、電切切開等方法治療，但療效不佳。男性射精管梗阻癥在男性不育癥中較為常見，可通過手術達到治療目的。隨著精液檢測手段和直腸腔內彩超、睪丸穿刺活檢等檢查技術的應用，越來越多的射精管梗阻不育患者得以確診，近年來隨著外科設備的更新及相關技術的發展使其治愈己經成為可能[3-4]。以往這類患者無損傷小且有效的治療方法，只有采用TURED治療[5]，此手術對操作者的經驗及技術水平要求很高，術中需要利用電切環切開精阜，且要掌握好電切的深度及范圍，手術失敗率很高，并且存在一定的手術風險。1996年Shimada等[6]首次在體外應用內窺鏡觀察精囊標本的內部情況。Okubo等[7]在體內應用內窺鏡觀察到了精囊，為精囊鏡微創打下了基礎。Yang等[8]則首次逆行經尿道，找到射精管開口，成功導入輸尿管鏡，并提出了精囊鏡概念。臨床上精囊炎最常見的病因是射精管梗阻，致使精漿排出不暢，長期淤積在精囊內，導致精囊內壁充血、水腫，甚至出現炎癥，梗阻壓力變大會使血管破裂而引起血精，而長期的精囊炎癥也會導致結石的形成。較細的腔鏡可通過射精管口進入到射精管、精囊、輸精管壺腹處，發現病變可同時在腔鏡下處理。如發現腫物，可腔鏡下取病理或切除，如發現精囊結石，可在腔鏡下取出或沖洗出；如發現炎性改變可在鏡下對炎性黏膜給予藥物灌注或電灼治療。本研究采用較細的腔鏡通過射精管口，直視下對精囊及射精管進行檢查及治療，11例患者再無血精癥狀，1例患者術后9個月再次出現血精，間歇性發作，再次行精囊鏡治療后痊愈。3例患者射精伴疼痛癥狀消失，隨訪1年未復發。5例患者術后3個月內復查精液常規發現精子，1例患者在6個月后復查精液常規發現精子；1例患者在術后7 d時出現尿潴留伴泌尿系感染，給予導尿及抗感染治療周1后治愈，所有病例術后均未見逆行射精、尿失禁或直腸損傷等并發癥。此次病例研究表明精囊鏡微創操作具有診斷明確，觀察病灶直接，治療效果肯定等優點。我們在病例操作中體會：（1）射精管開口有時很難找到，表面有層膜組織覆蓋，操作時可以適當加大水壓，也可以用輸尿管導管輕微擴張，一般可以找到。（2）操作中一定要輕柔，用力過大會造成腔道損傷出血，并且操作中灌注壓力不能太大，要注意避免前列腺及直腸損傷。（3）輸尿管軟鏡比硬鏡更合適操作，因軟鏡相對柔軟，操作成功率更高，損失更小。我們通過此次病例研究和手術操作心得體會，我們認為精囊鏡微創技術在治療男性射精管梗阻性不育、血精、精囊炎等男性疾病是完全可行的，而且更安全，更有效。但也應該同時認識到，由于前列腺精阜、射精管、精囊等組織較為脆弱，腔道纖細，解剖結構復雜，在操作中還存在精道損傷的可能性，需要操作者在熟悉男性生殖系統解剖關系、熟練掌握腔鏡操作的基礎上加以練習掌握。同時作為一項新興的手術方式，更加深入的研究及推廣是有必要的，相信隨著新的外科手術器械的出現，此項技術必將有著廣闊的發展前景。