公立醫院內部控制存在問題及對策分析

楊斌

摘要：近年來公立醫院改革不斷深入，公立醫院面臨的風險和競爭壓力越來越大，加強公立醫院內部控制建設有利于提高醫院管理水平，推動醫院建立健全規章制度，規范經濟活動合法合規，促進業務流程持續改進，提高醫院核心競爭力。本文闡述了公立醫院內部控制的概念、重要性，并從內部環境、風險評估與控制、信息溝通、內外部監督四個方面分析了公立醫院內部控制建設中存在的問題，并有針對性的提出了相關改進措施，以期能為小型公立醫院的內部控制建設提供借鑒。

關鍵詞：公立醫院;內部控制;問題;對策

一、公立醫院內部控制概述

（一）內部控制的概念

內部控制是指單位為實現控制目標，通過制定制度、實施措施和執行程序，對經濟活動的風險進行防范和控制。內部控制目標是指合理保證企業經營管理合法合規、資產安全、財務報告及相關信息真實完整、提高經營效益和效果，促進企業實現發展戰略。公立醫院內部控制也是為了實現控制目標而采取的一系列應對風險的自我約束和規范的過程。

（二）公立醫院內部控制的重要性

1.醫改深化改革的要求。隨著醫療體制改革的深入推進，國家出臺了一系列針對事業單位和醫院管理的指導性意見。醫院傳統的粗放式管理已經完全不適應國家對公立醫院的定位與要求。而建立健全公立醫院內部控制體系，是合理利用資源降低成本、規范醫院經濟業務活動、實現醫院戰略發展目標的重要手段。

2.醫院內部發展的要求。公立醫院作為事業單位，屬于公辦性質，公益性是其主要特征，患者救治與服務被放在首要位置。公立醫院和一般醫院、企事業相比，都是社會經濟主體，都通過給予產品或服務追求社會效益，都受到社會經濟市場的約束，但是比一般醫院和企事業單位更具復雜性和風險性。公立醫院經營可謂面臨既要追求經濟效益又要追求社會效益的難題。加強內部控制建設則有助于借助系統化、精細化的管理來提高醫院的整體實力。

二、公立醫院內部控制存在的問題

目前，雖然多數公立醫院都已經意識到內控管理的重要性，但是在實踐過程中卻往往流于形式，很難發揮出其應有的作用。

（一）內部環境不佳

公立醫院內部環境不佳主要有以下幾個方面：第一，醫院治理結構不佳，多數公立醫院歷史久遠，醫院的組織架構、機構設置都未能適應時代發展。第二，醫院本身業務復雜，流程環節眾多，部門之間權責不清、交叉管理嚴重。第三，醫院人力資源傾向一線業務部門，行政管理人員往往配備不足。第四，醫院文化長期以來重醫療服務，輕流程管理，內控管理難以得到普通職工的共鳴和支持。

（二）難以實現有效的風險評估與控制

醫院作為一個提供特殊社會服務的主體，涉及的風險眾多。第一，突發事件綜合風險難以評估。例如重大突發公衛事件的發生，醫院同時面臨財務風險、經營風險、員工健康風險等，但此時公立醫院往往將全部精力投入公共服務，無法及時組織有效評估。第二，醫院日常存在的風險，如醫療風險、法律政策風險、信息系統風險、突發事件、醫患關系、服務投訴等由于缺乏可靠的評估手段、沒有專門的風險評估部門，也無法進行科學的風險評估，更無從談有效的風險控制。

（三）信息溝通不暢

信息溝通包括科室內部與科室之間的溝通，也包括信息系統之間的連通。第一，醫院長期以來各自為政、相對獨立的管理模式導致上下級之間、科室之間無法及時溝通。例如工作過程中往往會出現一些新項目、新任務，現有制度無法涵蓋，科室之間互不溝通，亦不進行反饋，導致了諸多業務流程障礙，從而影響效率。第二，內部信息溝通不暢通、不及時，導致醫院院長及管理層無法及時的獲取有效信息，從而導致醫院的決策失誤或難以有效地落實。第三，現代醫院的管理往往依賴信息系統的輔助，因科室信息系統互不銜接、醫院HIS系統本身的限制等，導致信息傳遞不及時、不準確，相關的內控制度也不能有效地執行。

（四）缺乏強有力的內外部監督

第一，目前醫院內部承擔評價監督工作的往往是單位內審部門。很多公立醫院內部審計人員的數量較少且大部分為財務人員，監督的形式和內容往往停留在合同、財務會計等經濟領域，不能深入業務環節。第二，外部監督部門如每年一度的行政事業單位內部控制報告，僅要求醫院對指引中要求的六項規范建立相關制度即可，并且不能做到按會計周期定期檢查。第三，醫院提供的醫療服務專業性強，涉及經濟活動業務復雜，外部監督部門抽查的內容往往局限在收費、賬務等簡單業務，外部檢查監督部門的作用也不能得到充分的發揮。

三、加強公立醫院內部控制的對策

（一）建立健全內部控制組織體系

為確保醫院內控建設工作順利推進，醫院應通過建立健全內部控制的組織體系，使全體員工能共同參與內部控制建設，共擔內部控制責任。首先，可以建立包括決策、管理、執行、監督四個層面的內部控制的組織架構。決策層面包括院務會議、內部控制建設工作領導小組等領導機構;管理層面包括內部控制建設管理小組等管理機構;執行層面包括醫院內部各職能部門和各業務科室;監督層面包括單位內審辦公室、黨辦等監督機構。各業務科室指定專人兼職負責內控管理工作，定期參加內控管理工作培訓。其次，通過編制醫院制度匯編、崗位職責等明確各層級、各部門、各崗位的內部控制職責。第三，各科室根據自身特點，在醫院組織框架的范圍之下，建立重點業務流程，比如門診就診流程、住院就診流程、科室各崗位工作流程等。第四，要設立內控管理部門，加強對內控管理專業人員的投入與培訓，同時將內控的結果與個人的績效考核掛鉤，從而提高全員參與的積極性。

（二）建立合理的風險評估與風險控制機制

公立醫院面臨內外部風險諸多，公立醫院需根據自身特點建立一套適合自己的風險評估體系。第一，風險評估涉及范圍廣、難度大，醫院應組織醫務、護理、醫保、財務等相關科室成立專門的風險評估工作小組并由單位領導擔任組長。第二，梳理業務和管理流程，進行風險識別與風險分析，風險分析需要定性、定量以及定性與定量相結合的方式，可以采取風險清單、風險評級、風險矩陣情景分析、時候檢驗等一系列方法，識別并分析自身存在的主要風險。第三，公立醫院風險評估的工作量大，難度高，在醫院的實際操作中，也可引入相關的管理咨詢服務機構，對經濟活動的風險進行定期評估。第四，建立相應的風險控制機制，使風險控制在可承受范圍之內，如內部授權審批制度、歸口管理、預算控制、固定資產清查盤點制度、財務會計單據審核流程、信息公開制度等，從制度體系上實現風險降低。第五，針對運營中存在的風險，建立專門的風險預警和控制制度，例如針對醫療風險，醫院可以制定手術風險知情告知制度、首診負責制度、院感責任制度、醫療事故責任制度等。針對法律政策風險，建立物價公示制度、醫保基金科室責任制度、經濟合同廉政責任制度等。針對突發事件，建立信息系統應急預案、重大突發公衛應急預案等。針對醫患關系和服務投訴問題，建立科室責任制，科室定期對患者投訴進行梳理，分析投訴原因，找出有效解決方案，從源頭解決患者投訴。針對醫療事故，購買醫療事故意外保險、提取醫療風險準備金等。

（三）加強信息溝通

信息溝通包括業務信息的溝通以及信息系統互聯互通兩個方面。第一，公立醫院的業務范圍復雜，面臨的突發狀況、緊急任務較多，醫院應該建立科室之間的溝通機制，科室發現新情況新問題時要及時的溝通解決，如不能及時解決的要有反饋上一級協調的通道。例如建立行政值班制度，遇到急需協調的事項，行政值班人員可以及時協調處理或向院領導直接反映情況。第二，醫院工作人員長期處于超負荷工作狀態，往往一人身兼多職。為適應精細化管理的需求，醫院必須加強對信息系統建設的投入。打通業財的聯系通道，才能為內控管理提供可靠的數據支持。通過運用醫院中的 HIS、ERP 、DRG等信息體系可以對擁有的資源進行整合、促進信息溝通，并推動財務管理、成本管理、收費管理、耗材管理、固定資產管理、人力資源管理等信息體系的創新，逐步實現系統的自動控制，減少人為因素的干預。第三，信息化的運用能夠提升醫院的工作效率，實現精準化控制，如依托信息化網絡的支持，就徹底改變了醫院排長隊的現象，改善了患者的就醫體驗。第四，信息系統運行維護嚴格按照工作流程操作，相關敏感信息操作必須經過授權，防止出現重大安全問題。第五，信息化的建設投入極大，各公立醫院可根據實際情況在現有的信息化基礎上進行整合和調整，逐步完善信息化建設。

（四）加強內外部監督

醫院經濟活動無處不在，監督的形式也可以多樣化。第一，內部監督除審計部門監督以外，針對重點的業務還可建立專門的監督小組，如藥品采購監督委員會、設備采購監督委員會，醫保質量監督委員會、醫德醫風檢查小組、醫療質量檢查監督小組等，定期抽取監督小組成員對醫院重點業務進行專項調查，并出具流程改善意見。第二，合理利用外部監督評價手段。根據行政事業單位內部控制報告編制的要求，按年度對醫院的經濟業務進行全面的梳理和檢查。并將檢查的結果反饋到各科室做出整改臺賬后反映在年度的內控報告中。第三，可聘請相關的會計師事務所定期對醫院的各項業務內控運行情況進行審計評估，由外部力量推動內部建設不斷完善。

四、結語

隨著醫改的深入推進，公立醫院現代管理制度的逐步建立，公立醫院內部控制體系在逐步探索中開始發揮越來越重要的作用，為公立醫院的日常運行與發展建立了規范，但在實施內部控制過程中還面臨諸多挑戰，公立醫院要不斷完善內部控制組織體系、實施合理的風險評估與風險控制、不斷加強信息系統的建設、落實內外部監督機制，從而實現醫院的戰略發展目標。

參考文獻：

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（作者單位：珠海市香洲區第二人民醫院）