我院耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌感染的危險因素分析

解建茹 姚燕 郝永剛 王彩霞

【摘要】 目的 了解鮑曼不動桿菌（AB）感染的臨床特征， 分析耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌（CRAB）感染的危險因素。方法 243例確診為鮑曼不動桿菌感染的患者， 根據藥敏結果， 按分離的鮑曼不動桿菌菌株對碳青酶烯類抗生素（亞胺培南和美羅培南）的最低抑菌濃度（MIC）不同分為CRAB組（MIC≥16 mg/L， 66例）及碳青霉烯類敏感鮑曼不動桿菌（CSAB）組（MIC≤4 mg/L， 177例）。分析CRAB感染的危險因素。結果 經單因素分析， 兩組患者的住院天數、氣管插管或氣切、低蛋白、有創機械通氣、急性生理學及慢性健康狀況評分系統（APACHEⅡ）評分≥20分、胃管、三代頭孢、氨基糖苷類、哌拉西林、3種以上抗生素應用、頭孢哌酮舒巴坦鈉、米諾環素、分離出CRAB前應用亞胺培南或美羅培南、聯合應用抗生素情況比較， 差異均具有統計學意義 （P<0.05） ;兩組患者的基礎疾病、入住重癥加強護理病房（ICU）、尿管、動脈穿刺、深靜脈置管、二代頭孢、喹諾酮情況比較， 差異均無統計學意義（P>0.05）。將單因素分析中具有顯著性意義的14個變量再進行Logistic回歸分析， 結果顯示：APACHEⅡ評分≥20分[OR=3.847， 95%CI=（1.240， 11.932）， P=0.020<0.05]， 分離出CRAB前應用亞胺培南或美羅培南[OR=2.295， 95%CI=（1.062， 4.960）， P=0.035<0.05]， 有創機械通氣[OR=4.107， 95%CI=（1.310， 12.875）， P=0.015<0.05]是CRAB感染的獨立危險因素。CRAB組因醫院獲得性肺炎（HAP）死亡6例（9.09%）， CSAB組因HAP死亡12例（6.78%）， 兩組患者的死亡率比較， 差異無統計學意義（P>0.05）。結論 APACHEⅡ評分≥20分、有創機械通氣及分離出CRAB前應用亞胺培南或美羅培南是CRAB感染的獨立危險因素， 臨床應引起注意。

【關鍵詞】 耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌;危險因素;感染

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.32.065

【Abstract】 Objective? ?To understand the clinical features of Acinetobacter baumannii （AB） infection and analyze the risk factors of carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii infection. Methods? ?According to the minimum inhibitory concentration （MIC） of Acinetobacter baumannii strains against carbapenem antibiotics （imipenem and meropenem）， 243 patients diagnosed with Acinetobacter baumannii infection were divided into CRAB group （MIC≥16 mg/L， 66 cases） and carbapenem-sensitive Acinetobacter baumannii （CSAB） group （MIC≤4 mg/L， 177 cases）. The risk factors of CRAB infection was analyzed. Results? ?By univariate analysis， there was statistically significant difference in hospitalization time， tracheal intubation or tracheotomy， low protein， invasive mechanical ventilation， acute physiology and chronic health evaluation （APACHEⅡ） score ≥20 points， gastric tube， third-generation cephalosporins， aminoglycosides， piperacillin， application of more than three antibiotics， cefoperazone and sulbactam sodium， minocycline， application of imipenem or meropenem before isolation of CRAB， and combined application of antibiotics between the two groups （P<0.05）. There was no statistically significant difference in basic diseases， intensive care unit （ICU）， urinary catheter， arterial puncture， deep vein catheterization， second generation cephalosporin， quinolone between the two groups （P>0.05）. Logistic regression analysis was performed on 14 variables with significant significance in the univariate analysis. The results showed that： APACHEⅡ score ≥ 20 points [OR=3.847， 95%CI=（1.240， 11.932）， P=0.020<0.05]， and application of imipenem or meropenem before isolation of CRAB [OR=2.295， 95%CI=（1.062， 4.960）， P=0.035<0.05]， invasive mechanical ventilation [OR=4.107， 95%CI=（1.310， 12.875）， P=0.015<0.05] were independent risk factors for CRAB infection. There were 6 deaths （9.09%） from hospital-acquired pneumonia （HAP） in CRAB group and 12 deaths （6.78%） from HAP in CSAB group. There was no statistically significant difference in mortality between the two groups （P>0.05）. Conclusion? ?APACHEⅡ score ≥ 20 points， invasive mechanical ventilation and application of imipenem or meropenem before isolation of CRAB are independent risk factors for CRAB infection， which should be paid attention to clinically.

本研究探討了CRAB感染發生的獨立危險因素。多因素Logistic回歸分析發現， 機械通氣是CRAB感染發生的獨立危險因素。這和Dizbay等[6]的研究結論一致。考慮是因為進行機械通氣時， 呼吸系統防御功能受損， 定植于口咽部的細菌及聲門下的分泌物的誤吸有利于致病菌的入侵， 同時形成的冷凝水易在呼吸機管道中受細菌污染， 增加了細菌感染的發生。

APACHEⅡ評分是一個能夠反映重癥患者病情的嚴重性及預后的指標， 近年來廣泛用于各大醫院的ICU科室[7]。APACHEⅡ評分分值高， 提示患者病情危重， 合并的基礎疾病多， 對有創監測和治療的手段需求大， 接受人工氣道或各種侵襲性操作多， 對抗生素依賴程度顯著增加， 破壞宿主的正常防御屏障， 易出現鮑曼不動桿菌的院內感染。

Costa等[8]提出， APACHEⅡ評分≥20分是入住 ICU的標準， 當 APACHEⅡ評分≥20分時病死率較高， 入住 ICU 治療能獲得益處。本研究結果也提示， APACHEⅡ評分≥20分是CRAB感染發生的獨立危險因素。這和Zheng等[9]的研究結論一致。

本研究指出， 分離出CRAB之前應用碳青霉烯類抗生素是CRAB感染的獨立危險因素。Falagas等[10]均曾報道過， 與本研究相符。較多的研究都是針對成人的， 在張同強等[11]對32例兒童CRAB耐藥性分析中也指出， 檢出CRAB前使用碳青霉烯類抗生素是發病的獨立危險因素。西班牙的一項報道[12]亦證實了碳青霉烯類抗生素使用可以引起碳青霉烯類抗生素耐藥鮑曼不動桿菌感染的爆發， 后經實施聯合感染控制策略， 限制碳青霉烯類抗生素使用， 結果， 鮑曼不動桿菌感染及定植的發病率急劇減少。這提醒臨床要嚴格、合理的應用抗生素， 減少抗生素的耐藥， 避免嚴重感染的爆發。

本院鮑曼不動桿菌HAP死亡率為7.41%， 要低于國際報道的7.8%～43%[13]， 考慮可能與患者入院時患者的病情輕重有關， CRAB組因HAP死亡6例（9.09%）， CSAB組因HAP死亡12例（6.78%）， 兩組患者的死亡率比較， 差異無統計學意義（P>0.05）。與Daniels等[14]的研究一致。

鮑曼不動桿菌對現有抗菌藥物的耐藥現象日益嚴峻， CRAB、泛耐藥鮑曼不動桿菌相繼出現， 使臨床可用的抗菌藥物非常有限， 根據《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》[15]， 盡管目前還可以選擇多粘菌素及米諾環素、頭孢哌酮舒巴坦， 但近幾年對鮑曼不動桿菌抗菌藥物耐藥率的研究發現， 這幾種抗生素對鮑曼不動桿菌的耐藥率在逐年上升[2]。因此， 必須不斷尋找控制及治療CRAB的方法， 采取有效的防控措施， 防止CRAB的傳播。

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[收稿日期：2020-05-27]