胸腰段脊髓損傷所致神經源性膀胱功能障礙評估中尿流動力學的應用價值探究

劉蕾 姚云龍 劉影

【摘要】 目的 分析尿流動力學在胸腰段脊髓損傷所致神經源性膀胱功能障礙患者中的應用價值。方法 40例胸腰段脊髓損傷所致神經源性膀胱功能障礙患者， 經Laborie尿流動力學檢查儀檢查患者尿流動力學指標， 觀察患者逼尿肌反射功能亢進、逼尿肌沒有反射、膀胱功能順應性增加、膀胱功能順應性降低等的發生情況。結果 40例患者中， 逼尿肌反射功能亢進32例， 占比80.00%， 其中12例尿道外括約肌協調、20例失調;8例患者逼尿肌沒有反射， 占比20.00%， 其中4例去神經化、2例失遲緩、2例伴尿道外括約肌協調。40例患者中， 膀胱功能順應性增加8例， 占比20.00%;膀胱功能順應性降低32例， 占比80.00%。結論 通過尿流動力學能夠檢測出胸腰段脊髓損傷所致神經源性膀胱功能障礙患者中膀胱功能障礙的具體情況， 值得臨床應用。

【關鍵詞】 胸腰段;脊髓損傷;神經源性膀胱功能障礙;尿流動力學

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.32.024

在臨床上， 膀胱排尿障礙屬于脊髓損傷常見并發癥， 患病機制在于神經環路受損導致逼尿肌反射功能亢進或者無力[1]。據資料[2]顯示， 對脊髓損傷伴排尿障礙患者的排尿功能與膀胱儲尿功能如何干預， 將會直接影響到患者的生命質量。由此可見， 采取周全有效、系統規范的康復干預方案， 使患者的膀胱功能得到有效改善， 并使腎臟功能得到合理保護， 是改善患者生活質量的重要舉措。而在對胸腰段脊髓損傷所致神經源性膀胱功能障礙制定干預措施時， 需要對患者膀胱功能障礙進行評估， 而尿流動力學屬于常用的評估方式。本研究共選擇了2017年6月～2018年6月入本院治療的40例胸腰段脊髓損傷所致神經源性膀胱功能障礙患者作為研究對象， 探討了尿流動力學在胸腰段脊髓損傷所致神經源性膀胱功能障礙患者中的應用價值， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2017年6月～2018年6月入本院治療的40例胸腰段脊髓損傷所致神經源性膀胱功能障礙患者作為研究對象， 其中男25例， 女15例;年齡23～60歲， 平均年齡（39.7±7.5）歲;病程10～75 d， 平均病程（35.2±13.9）d。所選患者均對此次研究知情， 并且簽署了知情同意書， 該研究也獲得醫學倫理委員會的批準。

1. 2 方法 經Laborie尿流動力學檢查儀檢查患者尿流動力學， 主要包括患者充盈期的膀胱壓力、膀胱容量、逼尿肌功能、殘余尿量與尿流率等， 同時測定壓力-流率-肌電圖。經過上述檢查， 對尿道外的括約肌協調能力、膀胱的順應性與逼尿肌的功能分析進行明確， 充分了解患者下尿道整體功能情況， 繼而劃分胸腰段脊髓損傷所致神經源性的膀胱功能情況。

1. 3 觀察指標 記錄患者逼尿肌反射功能亢進、逼尿肌沒有反射、膀胱功能順應性增加、膀胱功能順應性降低等的發生情況。

2 結果

40例患者中， 逼尿肌反射功能亢進32例， 占比80.00%， 其中12例尿道外括約肌協調、20例失調;8例患者逼尿肌沒有反射， 占比20.00%， 其中4例去神經化、2例失遲緩、2例伴尿道外括約肌協調。40例患者中， 膀胱功能順應性增加8例， 占比20.00%;膀胱功能順應性降低32例， 占比80.00%。

3 討論

全部脊髓損傷均會造成膀胱功能異常， 主要臨床表現包含排尿障礙或是尿失禁。目前， 在脊髓損傷合并神經源性膀胱功能障礙患者中排尿的機制極為復雜， 其脊髓上中樞、骶骨中樞與骶髓中樞這三級中樞與軀體神經、交感神經以及副交感神經這三類不同脊髓段神共同支配與協調， 不管神經的哪個環節受損， 都會導致下尿道的功能出現不同的病理性障礙[3]。根據傳統神經學的分類方法， 稱脊髓排尿中樞， 也就是骶骨以上病變所致排尿障礙叫做上運動神經元性膀胱功能障礙， 沒有損傷到馬尾神經與圓錐， 經陰部神經與盆腔的植物神經反射弧比較完整[4];稱脊髓排尿中樞自身或是體神經與副交感神經這類周圍神經病變所致排尿功能障礙為下運動神經元膀胱功能障礙， 以上反射弧減弱或是消失。就排尿功能障礙癥狀來看， 傳統的神經學分類方法， 根據臨床上神經范圍不同、損害程度與受累神經差異， 基本難以將功能異常和病變位置關系確定。若出現繼發性的肌肉功能變化、不完全性機損損害與伴有骶骨損害等， 則會導致情況更加復雜。由于病理機制分析方式比較缺乏， 不能給臨床治療提供相應的參考， 不符合臨床治療需求。所以在臨床上， 比較理想的分類方法就是將原發病的位置充分揭露， 對膀胱功能的尿道功能障礙主要特征與發病機制進行充分揭示， 繼而給臨床治療膀胱功能障礙奠定基礎[5]。

本研究中， 40例患者中， 逼尿肌反射功能亢進32例，?占比80.00%， 其中12例尿道外括約肌協調、20例失調;8例患者逼尿肌沒有反射， 占比20.00%， 其中4例去神經化、2例失遲緩、2例伴尿道外括約肌協調。在在胸腰段脊髓損傷所致神經源性膀胱功能障礙患者中比較常見的是逼尿肌反射功能亢進， 其中， 最多的是尿道外括約肌失調。40例患者中， 膀胱功能順應性增加8例， 占比20.00%;膀胱功能順應性降低32例， 占比80.00%， 膀胱功能順應性降低患者占比明顯比膀胱的順應性增加患者多。在此次研究中， 中胸腰段脊髓損傷神經平面確定時， 主要根據當下國際通用ASIA進行確定， 從理論層面來看， 其是骶骨的脊髓損傷， 在所有脊髓損傷中占比超過60%[6]， 該段有膀胱及尿道交感神經中樞， 其損害必將導致膀胱及尿道交感神經失控， 表現為逼尿肌反射功能亢進。可能機制如下：盆神經節內交感神經對副交感神經神經沖動的過濾作用減弱， 間接地增強了副交感神經對膀胱的作用。骶髓以上的脊髓損傷（頸胸腰段）由于破壞了骶髓以上控尿中樞對于骶髓排尿中樞的調控， 失去骶髓以上排尿中樞的抑制作用后， 骶髓排尿中樞自行調控未能得到合理抑制， 從而產生逼尿肌反射功能亢進， 引起膀胱最大容量減少、膀胱功能順應性下降等病理生理變化。而其中逼尿肌反射功能亢進伴尿道外括約肌協調12例， 失調20例， 對原因進行分析：正常人骶髓內逼尿肌中樞和陰部神經中樞在脊髓上中樞的控制調節下相互呈協調狀態， 骶髓上損害后， 這種協調作用消失， 逼尿肌的收縮致陰部神經中樞興奮， 使尿道旁橫紋肌收縮， 發生逼尿肌尿道外括約肌協同失調[7]。下胸腰段脊髓損傷時， 鄰近脊髓圓錐馬尾可能同時合并骶髓以下的損傷， 所以40例患者中8例產生逼尿肌無反射， 若為完全損傷， 表現為逼尿肌無收縮伴括約肌功能不全， 如本案中4例出現尿道外括約肌去神經化;陰部神經中樞不全損傷可表現為尿道外括約肌失遲緩， 此次研究中出現2例。

有學者[8]在個人研究中得出80%骶上脊髓損傷的患者、40%骶下脊髓損傷患者尿流動力學檢查發現逼尿肌過度活動， 研究結果與此次研究一致。因此， 脊髓損傷患者不能以損傷平面和受損嚴重程度作為預測膀胱尿道功能狀態的絕對指標， 不同節段損傷的表現都有重合， 應根據個體表現具體評估其下尿路功能。因為某些骶髓損傷或病變者因同時合并骶上脊髓損傷也可能出現逼尿肌反射功能亢進[9]， 而骶上脊髓損傷者因同時合并圓錐馬尾損傷有時也會出現無張力膀胱， 尿流動力學檢查可以提供患者膀胱及尿道病理生理狀態的客觀信息。脊髓損傷后泌尿系是一個不斷變化的過程：脊髓損傷初期處于脊髓休克狀態， 逼尿肌功能完全喪失;4～6周脊髓休克期結束， 隨著各種反射的恢復， 不同損傷的部位、程度和范圍將表現出不同類型的膀胱尿道功能障礙， 這時應該行尿流動力學檢查;在脊髓損傷最初的1年內， 應每3個月復查1次尿流動力學檢查， 此后每年至少行1次尿流動力學隨訪， 了解充盈期膀胱容量、逼尿肌的穩定性、順應性、括約肌協同性、膀胱出口阻力。并根據尿流動力學檢查結果不斷調整治療。同時尿流動力學檢查通過了解脊髓圓錐馬尾神經支配的下尿道的病理生理反應特點， 為臨床定位診斷提供了更豐富的診斷依據。

綜上所述， 由于膀胱功能在脊髓損傷或骶神經損傷時會出現不同的特征表現， 并通過尿流動力學指標反映出來， 該尿流動力學的分類最突出的特點是注重功能變化， 這對理解尿路功能變化及選擇臨床治療具有重要意義。

參考文獻

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[收稿日期：2020-06-10]