產后壓力性尿失禁的影響因素及預測模型

向吉翠

重慶市巫溪縣人民醫院婦產科 405800

產后壓力性尿失禁(Postpartum stress urinary incontinence，PSUI)是妊娠和分娩過程中的嚴重并發癥，發生率為18.6%～60%[1]。PSUI給產婦造成了嚴重的生理及心理損傷，使生活質量下降。本研究采用多因素Logistic回歸模型分析了PSUI的影響因素，并根據分析結果構建預測模型，旨在為PSUI的早期識別和預防提供理論基礎。

1 對象與方法

1.1 觀察對象 選取2017年1月—2019年12月在本院進行復查的產婦684例為觀察對象。納入標準：(1)產后6～14周進行盆底功能檢查；(2)妊娠及分娩資料完整。排除標準：(1)妊娠前發生SUI；(2)陰道炎及泌尿系統感染；(3)嚴重的內外科并發癥。本實驗已經過本院倫理委員會批準。

1.2 資料采集 回顧性分析所有受試者的以下資料：年齡、身體質量指數(BMI)、分娩方式、產次、分娩期間一般情況(產程、會陰裂傷、產鉗助產、會陰側切)、產后出血(產后24h內出血量≥500ml)、胎兒性別、胎兒體重和胎兒頭頂徑等。

1.3 PSUI診斷標準[2]腹部壓力突然增加的情況下尿液不自主流出，但是尿液分析正常；神經系統查體正常；尿動力學檢查無不自主性逼尿肌收縮、殘余尿和膀胱容量正常。采用Ingelman-Sundberg主觀評分標準判斷PSUI的嚴重程度。輕度：咳嗽、打噴嚏和大小時發生漏尿；中度：突然運動、快走或跳躍時發生漏尿；重度：站立時發生持續性漏尿。

2 結果

2.1 PSUI發生情況 本組684例產婦中，245發生PSUI例，占35.82%。其中輕度201例，中度44例。

2.2 PSUI產婦和無PSUI產婦臨床資料比較 PSUI組新生兒體重、新生兒頭頂徑和陰道分娩占比均高于無PSUI組，第二產程時間>2h的產婦PSUI發生率為50.29%，明顯高于第二產程時間1～2h的產婦(30.99%)(P<0.05)，見表1。

表1 PSUI產婦和無PSUI產婦臨床資料比較

2.3 PSUI發生的Logistic多因素分析 將表1中統計學結果有差異的指標納入Logistic回歸模型，分析結果顯示，新生兒體重、新生兒頭頂徑、陰道分娩、第二產程時間>2h是PSUI發生的獨立影響因素(P<0.05)，見表2。

表2 PSUI發生的Logistic多因素分析

2.4 PSUI的預測模型及構建 將表2中的4個因素納入回歸方程：Logistic(P)=ln(P/1-P)=-2.355+0.855X1+0.612X2+1.625X3+1.730X4(X1：新生兒體重；X2：新生兒頭頂徑；X3：陰道分娩；X4：第二產程時間>2h)。預測PSUI發生的概率模型為：1/1+EXP(-2.355+0.855X1+0.612X2+1.625X3+1.730X4)。ROC曲線分析顯示，模型預測PSUI的最佳截斷值為0.934，AUC為0.792(P=0.012)，見圖1。根據模型對現有數據進行預測，靈敏度為74.69%(183/245)、特異度為85.78%(374/436)、準確率為64.18%(439/684)，見表3。

表3 模型預測分析結果

3 討論

本組684例產婦中，245發生PSUI例，占35.28%。與既往報道的18.6%～60%一致[1]。PSUI是產婦生活質量下降的重要因素之一，其發病機制較為復雜，目前尚未明了。PSUI可能主要是因為孕期盆底肌的長期壓迫和陰道分娩時盆底肌的損傷，導致生殖及泌尿系統組織損傷，使得尿道收縮能力下降，盆底肌張力降低，最終導致PSUI的發生[3]。PSUI發生的影響因素較多，本研究發現新生兒體重、新生兒頭頂徑、陰道分娩、第二產程時間>2h是PSUI發生的獨立影響因素。

圖1 預測模型的ROC曲線

本研究發現，PSUI組新生兒體重明顯高于無PSUI組，另外PSUI組新生兒頭頂徑高于無PSUI組。研究結果與齊小文等[4]報道一致。孕育巨大胎兒的孕婦，妊娠期骨盆傾斜度發生明顯變化，盆腔受壓增加。胎頭對盆底肌肉和神經的機械壓迫更為持久，可能超過生理變化所能適應的范圍，因此產婦發生盆底功能障礙、陰道脫垂的風險較高[5]。陰道分娩對PSUI的影響既往報道較多[6-7]。經陰道分娩可導致盆底組織和神經損傷，另外肛提肌損傷會引起盆底肌肉松弛，使膀胱頸下移，進而腹部壓力增加導致壓力性尿失禁的發生。本研究中，第二產程時間>2h的產婦PSUI發生率為50.29%，明顯高于第二產程時間1～2h的產婦(30.99%)。在分娩過程中，隨著產程延長，盆底支持組織逐漸被動拉伸，嚴重情況下可以導致肌肉和韌帶斷裂，造成盆底肌結構障礙[8]。李勤等[7]并未發現產程與PSUI的關系，筆者認為可能與研究樣本量、產婦年齡等因素有關。

PSUI嚴重影響了產婦的生活質量，早期防治非常關鍵。目前治療PSUI主要為保守治療、手術治療和非手術治療(脈沖電磁治療、激光治療、細胞治療)[9]。本研究根據Logistic回歸分析結果構建了預測模型，該模型預測PSUI的ROC曲線下面積可達0.792，預測的靈敏度為74.69%(183/245)、特異度為85.78%(374/436)、準確率為64.18%(439/684)，說明該模型的預測效度較高。新生兒體重、新生兒頭頂徑、分娩方式、產程時間等資料在臨床上容易獲得，因此建立該預測模型也較為方便，利于臨床醫師操作。本研究也存在一些局限性：(1)本研究為回顧性分析，可能存在回憶偏倚或選擇偏倚；(2)由于樣本量較少，本研究未根據PSUI的嚴重程度進行分層分析；(3)由于缺乏資料，本研究未分析生活習慣、不良情緒等對PSUI的影響，需要未來進一步分析。

綜上所述，新生兒體重、新生兒頭頂徑、陰道分娩、第二產程時間>2h是PSUI發生的獨立影響因素，本研究建立的預測模型對PSUI的早期防治有一定意義。