腹腔鏡與顯微鏡下精索靜脈結扎術療效比較

郭 建

江蘇省宿遷市鐘吾醫院泌尿外科 223800

精索靜脈曲張(Varicocele，VC)是因精索的靜脈回流受阻或瓣膜失效血液反流引起血液淤滯，導致蔓狀靜脈叢曲張的一種血管病變，可造成陰囊區疼痛不適及進行性睪丸功能減退。VC多見于青壯年男性，發病率占成年男性人群的16%～20%，并呈逐年上升趨勢，是男性不育癥的常見原因之一[1]。目前，臨床對于VC伴有不育或精液異常者，無論癥狀輕重，應以手術治療為首選。手術方式分為開放手術(腹股溝或腹膜后入路精索靜脈結扎術)、腹腔鏡、顯微鏡下精索靜脈結扎術等，其中顯微鏡輔助手術是近年來臨床治療VC主要方法[2]。本文通過比較腹腔鏡、顯微鏡下精索靜脈結扎術治療VC療效，旨在為臨床術式選擇上提供可借鑒的依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年3月—2019年10月我科收治的84例VC患者作為研究對象。納入標準：(1)所有患者均經體檢、血管彩超、Valsalva試驗等輔助檢查確診。(2)VC程度分級為Ⅱ～Ⅲ級，伴有不育或精液異常者。(3)經保守治療后臨床癥狀無顯著改善或好轉者。排除標準：(1)嚴重凝血功能障礙及出血傾向者。(2)有手術禁忌證者。(3)由腎腫瘤、腹腔腫瘤、腔靜脈瘤栓阻塞等原因引起的繼發性VC。按手術方式不同，將84例納入患者分為兩組，其中觀察組46例，年齡20～47歲，平均年齡(28.57±3.44)歲，左側31例，雙側15例，曲張程度Ⅱ級14例，Ⅲ級32例。對照組38例，年齡22～46歲，平均年齡(29.25±3.57)歲，左側28例，雙側10例，曲張程度Ⅱ級9例，Ⅲ級29例。兩組患者年齡、曲張分級等臨床資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法 兩組患者麻醉方式連續硬膜外麻醉，腰麻或全麻。

1.2.1 觀察組行顯微鏡下精索靜脈曲張結扎術：在腹股溝外環下方做長約1cm的手術切口，在顯微鏡下將提睪肌及輸精管分離后隱藏于皮片下方，用闌尾鉗鉗夾精索，游離并提出體外，打開精索外筋膜，顯露精索內靜脈、動脈及淋巴管，注意保護淋巴管與精索動脈，將精索靜脈分離后逐根結扎切斷，同時將睪丸動脈分離后保護，還納精索，縫合提睪肌筋膜和切口。術后定期隨診。對側精索曲張靜脈同法處理。

1.2.2 對照組行腹腔鏡下精索靜脈曲張結扎術：取頭低腳高位，在臍下0.5cm處作1cm弧形切口，氣腹針穿刺，進入腹腔，保持氣腹壓力12～15mmHg(1mmHg=0.133kPa)，插入鞘管，置入腹腔鏡。與左、右Mcburney點處穿刺置入10mm套管針，腹腔鏡觀察腹腔情況找到腹股溝雙側內環、輸精管及精索血管。擠壓患側陰囊內曲張靜脈并牽拉睪丸，明確內環處靜脈曲張主干，用分離鉗夾起內環處靜脈曲張表面的后腹膜，冷刀作1cm切口，避免切開腹膜過大，游離靜脈曲張主干，防止損傷精索動脈。擠壓陰囊內曲張靜脈，使淤滯血液盡量回流后，用鈦夾1～2枚夾閉并切斷曲張的精索靜脈，也可用絲線結扎后切斷。同法處理對側精索曲張靜脈。

1.3 觀察指標 (1)觀察比較兩組術前及術后6個月患者精液質量改善情況，包括精液量(SV)、精子密度(SC)、精子活力(SM)、精子畸形率(SDR)等精液常規檢查。術后6個月精子質量改善率(SQIR)為精液常規指標檢查正常例數/本組VC患者總例數。(2)觀察兩組患者手術前后陰囊墜脹、疼痛不適癥狀的緩解情況。采用VAS評分法對臨床癥狀緩解程度進行評價。其中0分無痛，≥3分輕度疼痛；4～6分中度疼痛，7～10分重度疼痛，得分越高，疼痛不適的程度越嚴重。(3)比較兩組術后陰囊水腫、鞘膜積液等并發癥發生率及精索靜脈曲張復發率。

2 結果

2.1 兩組精液質量指標比較 術前兩組SV、SC、SM、SDR比較差異無統計學意義(P>0.05)，術后6個月，兩組上述精液質量指標均明顯優于術前，組內比較差異具有顯著性(P<0.05)，但兩組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組手術前后精液質量指標比較

2.2 兩組陰囊VAS評分及SQIR比較 術前兩組陰囊VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，術后6個月，觀察組陰囊VAS評分明顯低于對照組，組間比較差異顯著(P<0.05)，而SQIR比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組陰囊VAS評分及SQIR比較

2.3 兩組術后并發癥及復發率比較 觀察組術后陰囊水腫、鞘膜積液等并發癥發生率及復發率明顯低于對照組，組間比較差異具有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術后并發癥及復發率比較[n(%)]

3 討論

原發性精索靜脈曲張(VC)約95%發生在左側，因為精索內靜脈在腹膜后缺乏有效的肌肉壓力泵作用，管壁薄弱，解剖學和血管造影顯示，左側精索內靜脈注入左腎靜脈而右側則直接注入下腔靜脈，受左髂總動脈壓迫，使左側精索內靜脈血流動力學上相對較差，回流阻力增大，容易發生曲張[3]。當精索內靜脈被腎腫瘤、腎積水等周圍病變壓迫時，產生繼發性VC。目前，VC影響男性生育功能的機制尚不完全明確，存在多種學說。寧金卓等[4]研究認為，可能是睪丸循環障礙、氧化性應激作用、血管生物毒素、缺氧、生精細胞凋亡、免疫等多種因素共同作用的結果。VC的臨床治療主要以阻斷精索靜脈反流途徑，減少血流阻力，降低血液靜壓，使血流通暢，并盡可能防止復發為目的。有研究證實[5-6]，精索靜脈結扎術可阻斷腎靜脈血內的類固醇、兒茶酚胺(CA)和5-羥色氨(5-HT)等代謝廢物的返流?；謴筒G丸附睪正常的血供及功能 ,最大限度地改善精子質量，是治療VC的重要手術方法。其中腹腔鏡下精索靜脈結扎術(Laparoscopic varicocelectomy,LV)與顯微鏡下精索靜脈結扎術(Microscopy varicocelectomy,MV)是近年來臨床應用較為成熟的術式，因其微創、療效確切、恢復快等優點已逐漸替代傳統開放手術[7]。文獻[8-9]研究顯示，LV由于受CO2氣腹壓力的影響，在實際手術中對于睪丸動脈、細小靜脈及淋巴管，較難分辨與分離，易造成漏扎或誤扎，增加了并發癥與復發的風險。牟倩等[10]通過計算機檢索PubMed、Embase、萬方數據庫、CNKI、 維普等數據庫,自建庫至2018 年有關腹腔鏡、顯微鏡下精索靜脈結扎術療效及安全性比較RCT,將符合納入條件7篇文獻進行Meta分析，結果表明，顯微鏡下精索靜脈結扎術(MV)治療VC，術后陰囊墜脹、疼痛不適癥狀改善的效果及安全性優于腹腔鏡下精索靜脈結扎術(LV)。

MV在顯微鏡放大術野下，很容易識別睪丸動脈、精索內靜脈、淋巴管，同時術中操作更精細，可以更好地保護睪丸動脈及淋巴管，并將精索內靜脈全部結扎，避免漏扎靜脈的可能性，使得術后精索靜脈曲張不易復發[11]。手術保留睪丸動脈及全部淋巴管，保證了睪丸充足的動脈血供及順暢的淋巴回流，降低術后出現陰囊水腫和鞘膜積液等并發癥發生率。由于術中不需解剖提睪肌，可避免精索外靜脈及輸精管動、靜脈損傷，有利于術后側支循環的建立及恢復。是目前治療VC，改善不育患者精液質量的最佳術式。

本文結果顯示，術后6個月，兩組患者SV、SC、SM、SDR等精液質量指標均明顯優于術前(P<0.05)，而兩組間上述精液質量指標比較差異無統計學意義(P>0.05)，術后6個月，觀察組陰囊VAS評分明顯低于對照組(P<0.05)，SQIR比較無顯著差異(P>0.05), 且觀察組術后陰囊水腫、鞘膜積液等并發癥發生率及復發率明顯低于對照組 (P<0.05)，與國內文獻報道一致[12]，表明顯微鏡下精索靜脈結扎術與腹腔鏡下精索靜脈結扎術治療原發性精索靜脈曲張臨床療效相當，但顯微鏡下精索靜脈結扎術術后癥狀改善情況、并發癥發生率及復發率均優于腹腔鏡下精索靜脈結扎術。

綜上所述，顯微鏡下精索靜脈結扎術是目前公認的治療原發性精索靜脈曲張金標準，與腹腔鏡下精索靜脈結扎術比較不僅曲張靜脈結扎徹底，而且術后癥狀緩解及精子改善率預后最好，具有并發癥發生率及復發率低等優勢，值得臨床推廣。