急性ST段抬高型心肌梗死關鍵救治時間節點研究進展

葛 潔 秦中勝

長治醫學院附屬晉城市人民醫院心血管內科,山西省晉城市 048000

急性ST段抬高性心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)的發病機制為冠狀動脈粥樣斑塊破裂而致血管內皮損傷、內皮下膠原暴露，引起血小板黏附、聚集和血栓形成，從而導致罪犯血管急性閉塞引起心肌嚴重缺血壞死。早期、快速并完全地開通梗死相關動脈(Infarct related artery，IRA)，恢復心肌血流灌注，是改善急性STEMI患者預后的關鍵[1]，目前直接經皮冠狀動脈介入治療(Primary percutaneous coronary intervention，PPCI)是由國際指南推薦用于心肌再灌注治療的首選策略。既往研究表明將門球時間(Door-to-balloon time，DTBT)控制在90min以內能夠保證急性STEMI患者從PPCI治療中獲取最大利益，但近年來亦有研究發現縮短DTBT并沒有如期降低病死率[2]，類似的研究結果對DTBT作為急性STEMI患者臨床預后的預測指標提出了質疑。最新研究發現總缺血時間(Total ischemic time，TIT)與心肌梗死面積呈線性相關，是急性STEMI患者預測病死率的最強因子之一[3]。

1 總缺血時間(TIT)及各時間節點

TIT是指從患者出現胸痛等心肌缺血癥狀至首次球囊擴張開通IRA的時間，根據不同就診途徑，主要包括以下時間段：(1)發病至首次醫療接觸時間(Symptom onset-to-first medical contact time，So-to-FMC)；(2)首次醫療接觸至球囊擴張時間(First medical contact-to-balloon time，FMC-to-B)；(3)發病至入門時間(Symptom onset-to-door time，So-to-D)；(4)DTBT；(5)發病至首次球囊擴張時間(Symptom onset-to-balloon time，SO-to-B)，該時間段等同于TIT，具體見圖1。在過去20年間，國內外學者對這些時間節點與STEMI患者預后的關系進行了大量研究，并對急性STEMI患者的救治提出了很多時間標準，為STEMI患者救治工作提供了理論依據和指導。

1.1 門球時間(DTBT) DTBT是指患者入醫院大門至首次球囊擴張開通IRA的時間，最早由美國心臟病學會提出。自心肌再灌注治療開展以來，為了更好地評估急診PPCI治療與患者預后的關系，國內外研究者都致力于門球時間長短對急診PPCI術后患者預后的影響。大量研究表明DTBT與急性STEMI患者的預后及病死率相關，且控制DTBT≤90分鐘能夠保證STEMI患者從PPCI治療中獲取最大利益。2003年歐洲心臟病學會(European Society of Cardiology，ESC) 指南[4]和 2004年美國心臟協會(American Heart Association，AHA)/美國心臟病學會(American College of Cardiology，ACC)STEMI管理指南[5]均明確指出DTBT標準為≤90min，即STEMI患者入醫院大門后90min內行球囊擴張開通IRA能獲得更大利益。然而Daniel S Menees等[6]對2005年7月—2009年7月美國國家心血管數據庫所注冊登記的96 738名STEMI患者DTBT與病死率相關性的分析，令人意外地發現，雖然DTBT逐年縮短，但住院死亡率和近期死亡率并沒有如預期一般隨著DTBT的縮短而下降。減少DTBT僅縮短了心肌梗死患者院內救治延誤時間，如果患者入院以前已經延誤很長時間，即使將DTBT控制在90min以內，患者亦達不到預期治療效果，鑒于此，2013年ACC急性STEMI管理指南將救治時間節點由DTBT提前為FMC-to-B時間。而2012年ESC指南[7]和2014年ESC/歐洲心胸外科協會(European Association for Cardio-Thoracic Surgery，EACTS) 心肌血運重建指南[8]則提出了更嚴格的DTBT標準，即在有條件開展PPCI的醫療中心，其DTBT最好≤60min。近年來，Park J等[9]研究證實縮短DTBT與生存獲益顯著相關，DTBT<45min組比>90min組的死亡風險更低(校正危險比 0.3；95%CI 0.19～0.42，P<0.01)，且DTBT每減少30min，1年死亡率持續降低(90min VS 60min，ARR 2.4%；60min VS 30min，ARR 2.0%)。然而，Foo CY等[10]研究表明，雖然急性STEMI患者DTBT延誤與不良結局風險較高有關,較長的DTBT具有較高的短期死亡率和中長期死亡率，但DTBT與死亡風險并非線性關系；在癥狀發生后的早期和晚期，DTBT與短期死亡率的相關性是不同的，院前延遲較短者的DTBT與短期死亡率的相關性更強。由此可見，DTBT能否準確預測STEMI患者預后，與患者院前延誤時間顯著相關。

1.2 首次醫療接觸至球囊擴張時間(FMC-to-B) FMC-to-B時間是指STEMI患者首次接觸醫護人員醫療干預(包括患者自行就診于急診科或急救人員到達發病現場)至球囊擴張IRA的時間。國內外指南均要求對疑似STEMI的胸痛患者應在FMC后10min內記錄心電圖，故研究中一般將首份心電圖記錄時間作為首次醫療接觸時間，本時間段主要針對醫療系統延誤，不僅包括院內延誤時間，還包含了部分院前延誤時間。研究表明FMC-to-B時間每增加1h，死亡率將增加10%，2013版ACCF/AHA指南建議控制FMC-to-B時間<90min[11]。2017年ESC指南明確指出STEMI的診斷與治療應始于首次醫療接觸(First medical contact，FMC)，并將FMC明確定義為醫生、護理人員或其他訓練有素的醫療急救人員對患者進行心電圖檢查和解讀、對患者進行評估并提供初步干預的時間點，同時摒棄DTBT，而將“STEMI診斷”作為再灌注策略的0點，即“time 0”，所謂“STEMI診斷”是指存在缺血癥狀的患者心電圖被解讀為存在ST段抬高或相應改變,并以STEMI診斷至PPCI時間<60min作為救治時間標準[12]。2019年中國指南[1]建議，患者自行就診于可行PPCI的醫院，應在FMC后90min內完成PPCI治療；經救護車收治入院的STEMI的患者，應在FMC后120min內轉運至PCI中心并完成PPCI治療(即FMC至導絲通過IRA時間<120min)。近年來通過建立區域協同救治網絡和規范化胸痛中心，FMC-to-B時間有所縮短，但是FMC-to-B時間達標率仍較低。

1.3 發病至入門時間(So-to-D) So-to-D時間是指患者發生心肌缺血癥狀至醫院大門的時間，主要反映了院前延誤。若患者自行來院，該時間段主要反映患者自身就醫延誤時間；如患者通過呼叫120急救轉送至醫院，該時間段不僅包括120到發病現場之前患者自身延誤，也包括了120轉送的院前醫療延誤。有研究表明，老年、女性和心肌缺血恢復是So-to-D時間延遲的獨立因素，使用急診醫療服務系統(Emergency medical services，EMS)是縮短So-to-D時間的主要因素，而縮短So-to-D時間可以進一步減少TIT[13]，從而改善患者預后。

1.4 發病至首次醫療接觸時間(So-to-FMC) So-to-FMC時間是指患者出現胸痛等心肌缺血癥狀至首次接受醫療干預的時間。2014年Danchin N等[14]對法國2000—2010年間心肌梗死注冊資料進行分析研究發現SO-to-FMC≤60min組的病死率較SO-to-FMC>60min組明顯降低。劉佩林等[15]通過研究分析發現SO-to-FMC≤60min組的DTBT和TIT均顯著短于SO-to-FMC>60min組，SO-to-FMC占TIT比例顯著低于SO-to-FMC>60min，且DTBT達標率明顯高于SO-to-FMC>60min組。李艷珍等[16]的研究也證實了STEMI患者SO-to-FMC時間越短，越早進行相應的醫療干預，之后的FMC-to-B時間、DTBT及TIT均相應縮短，尤其是DTBT及TIT縮短更明顯。Wei TF等[17]對2011年8月—2016年4月就診于解放軍306醫院的341名STEMI患者進行回顧性研究發現，So-to-FMC時間≤90min組患者術后30d的病死率、1年病死率、4.5年累積病死率及出院后1年的不良心血管事件發生率均低于So-to-FMC時間>90min組，縮短So-to-FMC時間可顯著降低短期和長期死亡率、減少不良心血管事件，并改善急性STEMI患者預后。綜上可知，So-to-FMC時間可作為急性STEMI患者急救效果的評價指標，該時間段主要體現了患者自身延誤。有研究表明患者自身延誤主要是因為患者心梗癥狀不典型或患者對心肌梗死的癥狀及危害認識不足[18]。此外，學歷、是否醫保、性別等都是影響患者決定呼救的主要因素。Wang MW等研究發現通過社區干預，So-to-FMC時間明顯低于非社區干預組，且社區干預組1.5年主要不良心血管事件發生率和2年死亡率均低于非社區干預組[19]。所以要想縮短So-to-FMC時間，提高STEMI患者救治成功率和改善患者預后，必須對大眾進行普及教育，完善社區干預措施，并讓醫保惠及更多群眾。

1.5 發病至首次球囊擴張時間(SO-to-B) SO-to-B時間理論上等同于總缺血時間，是指患者發生急性冠狀動脈閉塞癥狀(急性胸痛或心肌缺血)到首次球囊擴張IRA的時間。研究指出冠狀動脈急性閉塞>18min, 心肌細胞自內膜開始逐步發生壞死,20～40min即可出現不可逆性損傷，閉塞3h梗死區超過2/3的心肌壞死，閉塞6h可達到透壁性心肌壞死[20]。也有研究表明心肌總缺血時間與預后呈負相關，總缺血時間每延長30min，死亡風險將增加7.5%，SO-to-B時間與患者病死率顯著相關[21]。Denktas AE等[22]研究發現，將總缺血時間控制在120min以內患者獲益最顯著，并指出急性心肌梗死的救治時間不應僅僅局限于DTBT、FMC-to-B時間及So-to-FMC時間等個別急救時間段，而應縮短TIT。故2013年ACCF/AHA指南[11]在救治時間延遲方面較舊版指南要求更高，明確指出TIT應控制在120min之內。最新的研究中，Solhpour A等[23]發現，So-to-B 時間相對于 DTBT能更好地預測STEMI患者30d的死亡率及心肌梗死面積,這更加證實了TIT作為預測STEMI預后指標的可靠性。Alsamara M等[24]通過回顧性研究發現，盡管DTBT是一個成熟的臨床參數，但So-to-B 時間可能是預測急性STEMI患者預后更為準確的因子。就目前來看，國內外對TIT<120min的達標率仍較低，因此我們需要作出更多的努力來盡可能地減少TIT，盡早地對STEMI患者施行再灌注治療，最大限度地挽救瀕死心肌，改善心梗患者臨床預后及降低病死率。

2 小結

綜上所述，STEMI患者急性胸痛發作后到心肌再灌注總缺血時間的延誤，包括患者自身延誤和醫療系統相關延誤，后者又包括院前延誤和院內延誤。DTBT作為總缺血時間的一部分，近20年來一直受到國內外心血管領域專家的關注和重視，然而大部分情況下院前延誤時間卻成為急性心肌梗死患者救治的盲區，因此縮短 DTBT僅是減少了院內延誤，并不一定會顯著縮短TIT。所以，為了提高STEMI患者的生存率，2017年ESC發布的STEMI管理指南中摒棄了 DTBT，而更加強調了TIT[12]。近年來國內外研究者也紛紛把更多的精力和注意力轉移到TIT上，TIT可能會取代DTBT成為STEMI患者預后的最佳預測因子。然而，要想提高TIT<120min的達標率，必須進一步縮短So-to-FMC時間，這就需要繼續完善區域協同救治網絡和規范化胸痛中心以及普及急性心梗相關知識，提高大眾對STEMI的認識，早期識別心肌梗死癥狀，及時就醫。